多發(fā)性骨與關(guān)節(jié)損傷病例回顧分析

摘要：目的 通過(guò)分析討論多發(fā)性骨與關(guān)節(jié)損傷病例，研究多發(fā)性骨與關(guān)節(jié)損傷的臨床特點(diǎn)、診治方法及相關(guān)注意事項(xiàng)。方法 對(duì)我院近期收治的100例骨與關(guān)節(jié)損傷患者的臨床治療資料進(jìn)行分析。結(jié)果 治療結(jié)果顯示，有5例患者死亡，死亡原因分別是失血性休克、脂肪栓塞綜合征（FES）以及急性腎功能衰竭（ARF），死亡率5%，后期治療，需要二次手術(shù)的患者有6例（6%），發(fā)生漏診的患者有4例（4%），膝關(guān)節(jié)功能下降7例（7%），做截肢手術(shù)的有2例（2%），愈合延遲8例（8%），完全康復(fù)68例（68%）。結(jié)論 重視多發(fā)性骨與關(guān)節(jié)損傷的院前急救，強(qiáng)化對(duì)急救人員以及門診醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，分析多發(fā)性骨與關(guān)節(jié)損傷漏診原因，減少漏診、堅(jiān)持手術(shù)治療原則，要積極引導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉。提高患者的康復(fù)率。

關(guān)鍵詞：骨與關(guān)節(jié)損傷；多發(fā)性；臨床治療

多發(fā)性骨與關(guān)節(jié)損傷是骨科及創(chuàng)傷外科臨床的多發(fā)常見(jiàn)病癥，此類患者均具兩個(gè)或兩個(gè)以上發(fā)生骨折或脫位的部位，其臨床特點(diǎn)主要為傷情復(fù)雜、高休克率、高誤診率、高致殘率和高死亡率等[1]。

1 資料和方法

1.1一般資料 選擇我院2012年12月～2013年12月收治的多發(fā)性骨與關(guān)節(jié)損傷病例中的100例作回顧性分析。其中男65例，女35例，平均年齡22歲，其中按原因分類：交通事故致傷58例，跌倒或墜落傷15例，砸壓傷15例，機(jī)械致傷2例，其他原因致傷10例。

1.2方法 本組100例患者，入院時(shí)合并有休克癥狀的患者68例，積極采取搶救措施糾正休克癥狀；5例患者顱內(nèi)出血，立即實(shí)行開(kāi)顱手術(shù)，清理腦內(nèi)血塊；4例患者伴有氣胸，立即行胸腔閉式引流術(shù)，緩解胸悶癥狀；2例患者肝破裂，立即行肝臟修補(bǔ)術(shù)；3例患者脾破裂，立即進(jìn)手術(shù)室行切除術(shù)。18例單純的骨與關(guān)節(jié)損傷患者，無(wú)其他伴隨癥狀。處理完比較嚴(yán)重的情況后，開(kāi)始治療骨折，482處骨折，包括開(kāi)放性骨折288處、閉合性骨折194處，需要實(shí)施手術(shù)治療的骨折201例，根據(jù)骨折的情況以及嚴(yán)重性給與相應(yīng)的固定方式。所有患者均于入院后最多2d內(nèi)完成首次手術(shù)治療。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)治療，有例患者分別死于失血性休克、脂肪栓塞綜合征（FES）以及急性腎功能衰竭（ARF），死亡率5%，以及術(shù)后的恢復(fù)情況見(jiàn)表1。

3 討論

3.1多發(fā)性骨與關(guān)節(jié)損傷的臨床特點(diǎn) 在本組案例中，60%的患者年齡在18～42歲，其中男45%，女15%，可見(jiàn)多發(fā)性骨與關(guān)節(jié)損傷的高發(fā)人群大都是具有勞動(dòng)力的青壯年男性。老年人、小兒以及婦女的比例明顯較小。骨與關(guān)節(jié)損傷的臨床表現(xiàn)主要有受傷后局部疼痛、腫脹，局部壓痛明顯，活動(dòng)受限，出現(xiàn)骨與關(guān)節(jié)畸形等等，開(kāi)放性損傷還可以出現(xiàn)傷口流血、軟組織、骨與關(guān)節(jié)外漏。其中骨折的特有特征：畸形、反復(fù)活動(dòng)有骨摩擦音；關(guān)節(jié)脫位的特有特征：畸形，彈性固定和關(guān)節(jié)空虛感，在患者中按發(fā)生事故的原因分類，各種原因所占比例見(jiàn)表2。

由此可見(jiàn)交通事故是導(dǎo)致多發(fā)性骨與關(guān)節(jié)損傷的主要原因。所以要加強(qiáng)道路交通的建設(shè)、管理和國(guó)民遵守交通規(guī)則的教育，同時(shí)要加強(qiáng)全民的安全意識(shí)尤其是青壯年男性。

3.2多發(fā)性骨與關(guān)節(jié)損傷的診治方法

3.21首先要糾正休克、電解質(zhì)紊亂，保證呼吸系統(tǒng)穩(wěn)定。盡早使用抗生素和破傷風(fēng)抗毒抗毒素。術(shù)前X線檢查，了解骨與關(guān)節(jié)損傷和金屬異物存留情況。據(jù)手術(shù)大小和估計(jì)術(shù)中出血情況，適當(dāng)備血。根據(jù)骨折情況，準(zhǔn)備牽引及外固定器械。手術(shù)步驟：①清創(chuàng)術(shù)：應(yīng)在充氣止血帶下進(jìn)行，按肢體縱軸方向擴(kuò)大創(chuàng)口，進(jìn)行皮膚、皮下組織和筋膜的清創(chuàng)，去除所有失去生機(jī)的皮下組織和筋膜，以及所見(jiàn)異物。將深筋膜切開(kāi)，打開(kāi)肌間隙，以預(yù)防筋膜間隙綜合征[2]。②骨折處理：注意骨質(zhì)的清創(chuàng)，保留與軟組織連接的碎骨片，只取出已游離的小骨片，對(duì)大的骨片不應(yīng)取出，放回原位，否則骨折部位造成大的缺損。處理肱骨干骨折時(shí)，應(yīng)注意術(shù)前神經(jīng)及血管有無(wú)損傷，術(shù)中勿造成誤傷。骨折處用較健康的組織覆蓋，勿使骨外露，股骨骨折應(yīng)行骨牽引，脛腓骨骨折一般不做對(duì)口引流，可用跟骨牽引或選用單臂或雙臂以及半環(huán)槽式外固定架制動(dòng)骨折[3]。③關(guān)節(jié)處理：可通過(guò)原切口擴(kuò)大處理，也可另做標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)節(jié)切口，以顯露關(guān)節(jié)腔的全部，去除關(guān)節(jié)內(nèi)的碎骨片和異物，等滲鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，縫合滑膜和關(guān)節(jié)囊，向關(guān)節(jié)內(nèi)注射抗生素，關(guān)節(jié)腔內(nèi)可留置滴注沖洗和負(fù)壓引流的硅膠管[4]。若骨折移位明顯，在全身和局部情況允許的條件下，可用手術(shù)復(fù)位，使關(guān)節(jié)面解剖對(duì)位。盡量不用內(nèi)固定，例如累及膝關(guān)節(jié)的骨折必要時(shí)可用簡(jiǎn)單的斯氏針和螺絲釘作內(nèi)固定，術(shù)后再輔以石膏外固定，不可選用復(fù)雜的和過(guò)多金屬材料的內(nèi)固定。髕骨粉碎性骨折應(yīng)切除髕骨，重建髕韌帶，關(guān)節(jié)內(nèi)的嚴(yán)重粉碎性骨折，清除粉碎的關(guān)節(jié)面碎片，術(shù)后功能位石膏固定，防止關(guān)節(jié)發(fā)生畸形。

3.22術(shù)后注意事項(xiàng) （1）堅(jiān)持不做初期縫合傷口的原則。防治感染，待創(chuàng)面無(wú)感染，行二期縫合，傷口愈合后，按閉合性原則再處理骨與關(guān)節(jié)傷，以及骨折畸形和骨缺損。（2）骨折不做內(nèi)固定[5]。（3）應(yīng)用有效抗生素防治傷口感染。（4）關(guān)節(jié)脫位：①力急早期復(fù)位，復(fù)位不可采用暴力。合并關(guān)節(jié)骨折的，爭(zhēng)取在關(guān)節(jié)復(fù)位的同時(shí)使骨折片還納回位，復(fù)位后局部固定；②手法復(fù)位失敗者，關(guān)節(jié)內(nèi)有骨折片嵌阻或撕脫無(wú)法回位者，以及超過(guò)3w以上的陳舊性脫位不能用閉合復(fù)位者，可酌情手術(shù)切開(kāi)復(fù)位；③一般關(guān)節(jié)脫位不應(yīng)輕易行關(guān)節(jié)融合術(shù)。韌帶損傷：①韌帶部分?jǐn)嗔鸦虼靷?，可肢體取功能位固定；②對(duì)韌帶完全斷裂者應(yīng)行修補(bǔ)術(shù)。陳舊性或韌帶缺損者應(yīng)行闊筋膜移植修補(bǔ)術(shù)，或肌腱轉(zhuǎn)移與移植性手術(shù)；③合并骨折者，應(yīng)同時(shí)予以復(fù)位及內(nèi)固定術(shù)。（5）加強(qiáng)創(chuàng)面處理及時(shí)更換敷料，為延期縫合和二期縫合創(chuàng)造條件。（6）對(duì)關(guān)節(jié)傷可采取持續(xù)抗生素灌注沖洗[6]。（7）對(duì)合并有神經(jīng)損傷的傷員，待創(chuàng)面消滅，骨折愈合后力爭(zhēng)早期施行神經(jīng)修復(fù)術(shù)，恢復(fù)肢體功能。（8）引導(dǎo)患者進(jìn)行積極的康復(fù)治療，改進(jìn)骨折固定的方式，縮短固定時(shí)間，減少外固定的不良影響，設(shè)計(jì)和實(shí)施有計(jì)劃的、針對(duì)性強(qiáng)的、高效率的康復(fù)方案，以幫助患者達(dá)到盡快和盡可能地恢復(fù)肢體功能的目的，這就是康復(fù)醫(yī)學(xué)所要解決的問(wèn)題[7]。

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編輯/蘇小梅