51例不明原因重癥肺炎導(dǎo)致急性肺損傷的護(hù)理

摘要：總結(jié)了51例不明原因重癥肺炎導(dǎo)致急性肺損傷的護(hù)理。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，有效維持患者呼吸氧合，早期規(guī)范使用激素及加強(qiáng)對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防。經(jīng)積極治療和精心護(hù)理，本組36例好轉(zhuǎn)出院，15例死亡。

關(guān)鍵詞：急性肺損傷；急性呼吸窘迫綜合征；護(hù)理

從嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS）、禽流感到甲型H1N1流感爆發(fā)流行，伴有急性肺損傷（ALI）的不明原因重癥肺炎，威脅著人類(lèi)的健康。在甲型H1N1流感增多的公共衛(wèi)生緊急狀況的背景下，我科于2012年10月～2013年2月收治51例不明原因重癥肺炎導(dǎo)致的急性肺損傷患者，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料 選擇2012年10月～2013年2月，我院急診科收治的伴有急性肺損傷的不明原因重癥肺炎患者。符合入選標(biāo)準(zhǔn)的共有51例患者入選，其中男34例，女17例，平均年齡（47±14）歲。所有病例均有咳嗽、氣急癥狀，其中有咳痰31例（60.8%），發(fā)熱45例（88.2%），肌肉酸痛13例（25.5%）。雙側(cè)病變48例（94.1%）；無(wú)發(fā)病誘因15例（29.4%），有肺部基礎(chǔ)疾病15例（29.4%）。入院時(shí)氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）200～300者22例（43.1%），<200者29例（56.9%）。

1.2治療與轉(zhuǎn)歸 接診后即刻檢測(cè)未吸氧狀態(tài)下指脈氧飽和度，根據(jù)氧合情況給予用氧或機(jī)械通氣。入院后經(jīng)驗(yàn)性予廣譜抗生素靜脈治療，根據(jù)臨床資料和影像學(xué)檢查，以及患者體重、氧合指數(shù)選擇性予以甲潑尼龍40～240mg/d靜脈治療。對(duì)疑似病毒感染病例，予奧司他韋治療。51例病例中入院后臨床診斷明確6例，其中3例確診甲型H1N1流感患者按照衛(wèi)生部《甲型H1N1流感診療方案》（2009年試行版第3版）治療，3例確診侵襲性肺曲霉病的診斷參照侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則（草案）?；颊卟∏榉植?、治療和疾病轉(zhuǎn)歸情況見(jiàn)表1。

2護(hù)理

2.1預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，預(yù)防或減少ARDS的發(fā)生 大部分學(xué)者認(rèn)為，ALI和ARDS是同一病理過(guò)程的兩個(gè)連續(xù)階段，而ARDS是嚴(yán)重的階段。因此，早期識(shí)別ALI，給予及時(shí)地治療和預(yù)見(jiàn)性的護(hù)理[2]，避免或減少ARDS的發(fā)生，就具有重要的臨床意義。因此，護(hù)理中應(yīng)及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢；高濃度持續(xù)吸氧，持續(xù)監(jiān)測(cè)經(jīng)皮血氧飽和度，必要時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治?。密切觀察病情變化，如經(jīng)一系列處理后，仍不能糾正低氧血癥及呼吸困難，呼吸頻率>35次/min，PaO2<60mmHg，血氧飽和度<90%，應(yīng)立即配合醫(yī)師早期行氣管插管或氣管切開(kāi)進(jìn)行機(jī)械通氣，改善氧合及通氣情況。

2.2有效維持患者呼吸氧合 本組患者入院時(shí)出現(xiàn)ALI或ARDS，維持氧合指標(biāo)的治療順序是鼻導(dǎo)管吸氧、帶儲(chǔ)氧袋面罩、無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣（BiPAP）、有創(chuàng)機(jī)械通氣，呈階梯上升，按照此治療順序維持氧合的患者，患者的依從性和舒適度大大得到了保障。而且，本組病例中12例帶儲(chǔ)氧袋面罩的吸氧可以部分替代 BiPAP的治療。患者在使用BiPAP通氣治療前、后2h及第2d起每日至少監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?次以上，同時(shí)應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血氧飽和度（SpO2）、呼吸頻率（RR）、心率（HR）、心電圖以及生命體征；密切觀察患者的意識(shí)狀態(tài)、舒適程度、呼吸困難改善程度、呼吸音、人機(jī)同步性等。本組15例患者應(yīng)用BiPAP通氣后，SpO2逐漸回升，PaO2呈進(jìn)行性上升。6例患者應(yīng)用BiPAP治療后患者病情無(wú)改善，PH進(jìn)行性下降<7.2合并動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）進(jìn)行性升高或低氧血癥無(wú)改善，PaO2呈進(jìn)行性下降，意識(shí)障礙加深，立即通知醫(yī)生，配合氣管插管接有創(chuàng)通氣。

2.3用藥護(hù)理 盡管病毒感染早期使用糖皮質(zhì)激素應(yīng)該謹(jǐn)慎，糖皮質(zhì)激素可以促使病毒復(fù)制加速，但200～300 mg氫化可的松可以被推薦作為沖擊劑量使用。本組41例使用了甲基強(qiáng)的松龍，該藥屬于糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物，使用時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖、電解質(zhì)、血壓及胃腸道出血等副作用。我們輸入甲基強(qiáng)的松龍的時(shí)間控制在30～60 min，同時(shí)用床邊快速血糖儀監(jiān)測(cè)血糖，并根據(jù)血糖及時(shí)調(diào)整輸液滴速。如出現(xiàn)嘔血、便血等應(yīng)激性潰瘍時(shí)，胃管內(nèi)注入止血藥物并保留，必要時(shí)4～6h重復(fù)使用，同時(shí)靜脈注射立止血、止血敏等，并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)便潛血、胃液的顏色。本組8例患者胃腸減壓管內(nèi)抽出咖啡色液，予上述處理2d后即無(wú)咖啡色液排出。

大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療后，免疫系統(tǒng)將會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈抑制，患者的抵抗力急劇下降，因此預(yù)防感染是護(hù)理的重點(diǎn)。病室應(yīng)經(jīng)常開(kāi)窗通風(fēng)，紫外線消毒至少1次/d，地面、床單位及用具均用高效廣譜含氯消毒液消毒。定期監(jiān)測(cè)消毒液濃度、消毒效果，防止醫(yī)源性感染。尤其是要重視口腔護(hù)理，本組病例選用2%碳酸氫鈉稀釋液為口腔護(hù)理液，可有效預(yù)防霉菌感染；如已有霉菌感染予制霉菌素加甘油涂口腔。

2.4積極預(yù)防呼吸機(jī)肺炎的發(fā)生 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）是指開(kāi)始機(jī)械通氣48h后出現(xiàn)的肺實(shí)質(zhì)感染，病死率可達(dá)50%，ARDS患者合并VAP往往使肺損傷進(jìn)一步惡化，因此預(yù)防VAP的發(fā)生尤為重要。本組病例中首先加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，注重每項(xiàng)操作前后的主動(dòng)、有效洗手；保持患者半臥位，尤其是鼻飼后至少保持半臥位30min，30min內(nèi)禁止吸痰、翻身等增加腹內(nèi)壓的操作，研究表明，由于氣管插管或氣管切開(kāi)導(dǎo)致聲門(mén)的關(guān)閉功能喪失，機(jī)械通氣患者胃腸內(nèi)容物易返流誤吸進(jìn)入下呼吸道，導(dǎo)致VAP；同時(shí)，嚴(yán)密加強(qiáng)呼吸機(jī)及氣道的管理，定時(shí)進(jìn)行胸部物理治療，及時(shí)清除呼吸道分泌物，避免加重缺氧，防止因操作不當(dāng)而引發(fā)損傷、感染[3]。經(jīng)過(guò)精心護(hù)理，本組無(wú)1例患者發(fā)生VAP。

3結(jié)論

急性肺損傷（ALI）/急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是一種常見(jiàn)危重病，病死率極高，嚴(yán)重威脅重癥患者的生命并影響其生存質(zhì)量，對(duì)護(hù)理工作也是一個(gè)挑戰(zhàn)，提出了更高的要求。護(hù)理人員必須具備扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，熟練的操作技能，對(duì)患者精心護(hù)理，細(xì)致的觀察病情，積極預(yù)防并發(fā)癥，從而改善患者的預(yù)后，提高救治成功率。

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編輯/申磊