股骨頭骨折治療進展

股骨頭骨折比較少見，幾乎都發(fā)生于高能量損傷所致髖關(guān)節(jié)脫位，其發(fā)生率約5%～15%。由于現(xiàn)代化的交通工具的普遍應(yīng)用，發(fā)生率較以往有所提高，但仍然屬于較罕見的骨折類型。本文就股骨頭骨折的研究進展做一綜述，進而對臨床工作起到一定的參考作用。

1 發(fā)生機制

股骨頭骨折是一種剪切性損傷，一般在髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收及內(nèi)旋位，股骨遭到強大外力時，使股骨頸前緣緊接髖臼前緣，而形成以此為支點的杠桿，髖關(guān)節(jié)囊的后部和下部極為緊張，如該部被撕裂，股骨頭即脫向后上方。當髖關(guān)節(jié)外展、外旋并過度伸直時，關(guān)節(jié)囊的前上部即髂骨韌帶的前內(nèi)側(cè)遭受壓力最大，可引起髖關(guān)節(jié)前脫位，股骨頭滑向前下或向上移位，朝向髂恥粗隆。單純股骨頭骨折較罕見，常伴有髖關(guān)節(jié)脫位，也可合并髖臼骨折及股骨頸骨折。03年Yoon[1]指出股骨頭骨折過去的發(fā)生率約為每年百萬分之二，但是高速度交通事故的發(fā)生增加導致這種骨折的發(fā)生率明顯增加。

2 分型

股骨頭骨折分型的目的是用于指導治療和判斷預后，主要有Pipkin分型、AO/OTA分型。Pipkin在Thompson-Epstein髖關(guān)節(jié)后脫位分型的基礎(chǔ)上將股骨頭骨折分為以下四型：Ⅰ型：髖關(guān)節(jié)后脫位伴股骨頭中央凹尾端的骨折。Ⅱ型：髖關(guān)節(jié)后脫位伴股骨頭中央凹頭端的骨折。Ⅲ型：上述Ⅰ型或Ⅱ型后脫位同時伴股骨頸骨折。Ⅳ型：上述Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ型后脫位同時伴髖臼骨折。Muller等提出了不包括髖關(guān)節(jié)脫位和髖臼骨折的股骨頭骨折分型，該分型突出了股骨頭的劈裂和壓縮損傷。根據(jù)AO分型的原則，股骨頭骨折屬于股骨端的完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折：C1股骨頭劈裂骨折：①圓韌帶撕脫；②伴有圓韌帶斷裂；③有一大的骨折塊：C2股骨頭骨折伴有壓縮：①后下方；②前下方；③劈裂壓縮；C3合并股骨頸骨折：①劈裂及經(jīng)股骨頸骨折：②劈裂及經(jīng)頭下股骨頸骨折；③壓縮及股骨頸骨折。

3 影像學檢查

髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線及骨盆正位片是診斷的基礎(chǔ)，必要時行骨盆入口位、出口位等特殊體位的X線。如果存在任何骨折的跡象，那么CT掃描就是十分必要的，骨盆和股骨頸的冠狀位與矢狀位薄層CT掃描與重建可進一步明確股骨頭骨折的解剖類型，還可以發(fā)現(xiàn)合并損傷。MRI檢查和骨掃描也是十分重要的檢查方法，對于普通X線的可疑發(fā)現(xiàn)，MRI具有100%敏感性。

4 治療

4.1非手術(shù)治療 僅限于部分Pipkin I型骨折，關(guān)節(jié)碎片小，且已復位。目前尚沒有臨床研究可以用來規(guī)定移位骨塊的數(shù)量在多少以內(nèi)是可以接受的。公認的方針是碎片可以被拼接以維持股骨頭的完整。在多數(shù)情況下，股骨頭輕微壓縮合并髖關(guān)節(jié)前脫位可以行保守治療。伴有脫位的骨折，應(yīng)立即復位。如連續(xù)2次失敗，即應(yīng)考慮手術(shù)。復位后攝片了解復位情況，做CT檢查以明確骨折塊位置、大小和移位情況。

4.2手術(shù)治療 大多數(shù)股骨頭骨折患者需要手術(shù)治療，目前對于股骨頭骨折手術(shù)治療沒有統(tǒng)一的治療方法，總體上應(yīng)根據(jù)股骨頭骨折部位及程度進行治療。

4.2.1切開復位內(nèi)固定

4.2.1.1手術(shù)時機的選擇 研究認為應(yīng)在6h內(nèi)急診手術(shù)治療。但此種損傷多為高速車禍傷，常合并重要臟器損傷。創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)脫位合并多發(fā)傷的發(fā)生率約35%～75%[2]，因此，多數(shù)患者需要在病情穩(wěn)定，重要臟器傷處理后，才能考慮手術(shù)治療。手術(shù)時機不宜超過2w，否則術(shù)中骨折線辨認困難，難以達到滿意的復位及恢復股骨頭和髖臼的解剖關(guān)系。

4.2.1.2手術(shù)入路的選擇 手術(shù)入路的選擇很重要，Epstein提出后方Kocher-Langenbeck入路，因為后方的血供在髖關(guān)節(jié)脫位時已遭到破壞，這可以讓前囊血液供應(yīng)保持完好。然而，關(guān)節(jié)囊和股骨頸前方僅提供很少的股骨頭血供，此外，當股骨頭骨折位于前方時往往暴露不夠充分。此入路適用于復位后股骨頭后方仍有較大的移位骨塊，以及髖臼后柱或后壁骨折。Swiontkowski研究證實前方S-P入路，通過旋轉(zhuǎn)下肢可充分顯露Pipkin I型和Pipkin II型股骨頭骨折。研究發(fā)現(xiàn)此入路異位骨化的風險輕度增高，但骨壞死發(fā)生率并沒增加。S-P入路是目前比較常用的內(nèi)固定手術(shù)入路，也是行碎骨塊切除的首選入路。Ganz等[3]報道，髖關(guān)節(jié)手術(shù)脫位（“Berne入路”），包括了大轉(zhuǎn)子截骨翻轉(zhuǎn)和髖關(guān)節(jié)前脫位，此入路可以顯露整個股骨頭及周邊相關(guān)損傷，如髖臼后壁骨折、髖臼盂唇撕裂、游離骨塊等。術(shù)中可以對股骨頭骨折塊行解剖復位和穩(wěn)定固定，髖關(guān)節(jié)脫位便于拉力螺釘垂直于股骨頭骨折線方向打入，對關(guān)節(jié)徹底清理，還很好的保護了旋股內(nèi)側(cè)動脈通向股骨頭的血供。

4.2.1.3對于Pipkin I型骨折，Mostafa報道了切開復位內(nèi)固定以達到解剖復位可獲得良好療效，并可早期活動。Swiontkowki等也指出對于閉合復位不能獲得解剖對位的較大的骨折塊，即使是Pipkin I型、Brumback I型也應(yīng)開放復位內(nèi)固定。而Pipkin II型骨折，由于骨折位于股骨頭圓韌帶的上方，波及股骨頭的負重區(qū)，所以對于II型骨折應(yīng)解剖復位并行牢固內(nèi)固定。隨著生物材料學的發(fā)展，可吸收內(nèi)固定物逐漸被用于治療關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，此類材料如自增強聚乙交酯，植入體內(nèi)48h后有膨脹作用，固定更牢固，3～12個月可逐漸降解，還便于用MRI隨訪。且研究證明其彈性模量和機械強度可以滿足股骨頭骨折臨床愈合所需時間。PipkinIII型，由于該類型骨折股骨頭處于缺血狀態(tài)，骨折不愈合和股骨頭缺血性壞死的并發(fā)率非常高。除非有明顯的手術(shù)禁忌證，均應(yīng)首先考慮解剖復位，使用可靠的內(nèi)固定。骨折端復位不良、股骨頭內(nèi)、外翻將使殘留的動脈扭曲、緊張，會影響股骨頭的血運。此外旋股內(nèi)側(cè)動脈在轉(zhuǎn)子間脊沿股骨頸發(fā)出后上行，供應(yīng)股骨頭約3/4區(qū)域，如果將固定股骨頸的內(nèi)固定物置于股骨頭的外上方，將會損傷該動脈的主要分支外側(cè)骺動脈，此血管損傷，易引起股骨頭缺血壞死和繼發(fā)性關(guān)節(jié)炎。對于Pipkin IV型，許多文獻報道髖關(guān)節(jié)后脫位合并髖臼骨折有較高的股骨頭缺血性壞死率和易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，但對于年輕患者，因存在假體松動等危險，且補救措施十分復雜，仍應(yīng)首先考慮解剖復位、可靠的內(nèi)固定。

4.2.2關(guān)節(jié)成型術(shù) 髖關(guān)節(jié)成型術(shù)適用于老年人Pipkin III型和Pipkin IV型股骨頭骨折，James等認為老年人Pipkin III型骨折股骨頭處于缺血狀態(tài)，骨折不愈合和股骨頭缺血性壞死的并發(fā)率非常高，應(yīng)適當放寬髖關(guān)節(jié)成型術(shù)的適應(yīng)癥。而Pipkin IV型，髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性與否將影響治療效果。如果復位不良，造成復位髖臼內(nèi)徑擴大或者關(guān)節(jié)面不平整，髖臼和股骨頭對合不良，產(chǎn)生頭臼之間的動力不穩(wěn)定，其后導致股骨頭磨損及關(guān)節(jié)退變，最發(fā)展成為骨性關(guān)節(jié)炎，因此老年患者可首選關(guān)節(jié)成型術(shù)。

此外隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，Kashiwagi[4]等使用髖關(guān)節(jié)鏡清楚關(guān)節(jié)腔的碎屑和很小的骨折片，治療I型骨折。Yamamoto[5]報道將關(guān)節(jié)鏡用于髖部損傷的治療，首先關(guān)節(jié)鏡可以發(fā)現(xiàn)CT、X線不能發(fā)現(xiàn)的骨軟骨及軟骨碎片并將其清理干凈，其次在關(guān)節(jié)鏡下可完成對Pipkin I型骨折的可吸收釘固定，也可完成髖臼骨折的閉合復位和經(jīng)皮內(nèi)固定。

參考文獻：

[1] Yoon，Taek Rim，Chung，et al.Malunion of Femoral Head Fractures Treated by Partial Ostectomy：Three Case Reports[J].Journal of Orthopaedic Trauma，2003，17（6）：447-450.

[2] Pipkin G.Treatment of grade IV fracture-dislocation of the hip.A review[J].J Bone Joint Surg Am ，1957，39：1027-1042.

[3] Ganz R，Gill TJ，Gautier E.Surgical dislocation of the adult hip a technique with full access to the femoral head and acetabulum without the risk of avascular necrosis[J].J Bone Joint Surg Br，2001，83（8）：1119-1124.

[4]Kashiwagi N.Location of the femoral head in developmental dysplasia of the hip：three-dimensional evaluation by means of magnetic resonance image[J].J Pediatr Orthop，1999，19（1）：88-91.

[5]Yamamoto T，Iwasaki K，Motomura G.Radiologic measurements associated with the prognosis and need for surgery in patients with subchondral insufficiency fractures of the femoral head[J].AJR Am J Roentgenol，2013，201（1）：W97-103.編輯/蘇小梅