56例年輕宮頸癌患者卵巢移位術(shù)后卵巢功能評(píng)價(jià)

摘要：目的 探討卵巢移位術(shù)對(duì)年輕宮頸癌患者卵巢的影響。方法 56例行卵巢移位術(shù)，其中12例術(shù)后接受放射治療。44例未接受放射治療。監(jiān)測(cè)患者術(shù)前、術(shù)后3、6、12個(gè)月其血清中FSH（卵泡刺激素）、黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）水平的變化。結(jié)果 未接受放療的患者移位的卵巢功能均在正常范圍，接受放療的患者，放療后3、6個(gè)月血清激素水平與放療前比差異有高度顯著性（P均<0.01），但放療結(jié)束后半年大部分卵巢功能恢復(fù)正常。結(jié)論 卵巢移位術(shù)可保留年輕的宮頸癌患者卵巢功能，術(shù)后放療仍可直接影響卵巢功能。

關(guān)鍵詞：宮頸癌；卵巢移位術(shù)；卵巢功能

宮頸癌患者有年輕化趨勢(shì)，且患者大多希望保留卵巢功能與性功能，2008～2013年我院對(duì)56例40歲以下的宮頸癌患者，實(shí)施行改進(jìn)的血管吻合自體卵巢移植或帶蒂卵巢移位術(shù)，術(shù)后部分患者接受放療，經(jīng)內(nèi)分泌激素測(cè)定及臨床隨訪，療效良好，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 自2004年11月～2013年11月，我科為56例宮頸癌患者行卵巢移位術(shù)，年齡28～40歲，平均年齡為35歲，Ia期21例，Ib期8例，Ⅱa期17例，Ⅱb早期10例。56例中鱗癌51例，腺癌5例。其中血管吻合自體卵巢移植8例，改良帶蒂卵巢腹腔移位48例，術(shù)后12例行補(bǔ)充性放射治療。

1.2方法 宮頸癌根治手術(shù)按常規(guī)進(jìn)行。進(jìn)腹后，探查卵巢是否正常，術(shù)中快速冰凍病理切片證實(shí)無(wú)異常者，行保留卵巢手術(shù)。

1.2.1改良血管吻合自體卵巢移植 切斷卵巢固有韌帶，以卵巢為中心弧形剪開(kāi)闊韌帶腹膜，充分游離卵巢連同的足夠腹膜片。將前后葉腹膜向卵巢翻轉(zhuǎn)成荷包，5-0無(wú)創(chuàng)傷線連續(xù)縫合，使卵巢包圍在闊韌帶腹膜形成的小腹膜腔內(nèi)，囊腔內(nèi)注入透明質(zhì)酸鈉，以防粘連。然后游離卵巢動(dòng)、靜脈8～10 cm，1%普魯卡因肝素液灌注卵巢血管備用。將患者移植側(cè)的上肢外展90°，在腋窩前緣取弧形切口6 cm，游離肩胛下動(dòng)、靜脈，在顯微鏡下將肩胛下動(dòng)、靜脈近端與卵巢動(dòng)、靜脈行端端吻合，卵巢固定于乳房外側(cè)皮下，置銀夾及橡皮條引流，縫合切口。術(shù)后應(yīng)用抗凝藥5～7 d；術(shù)后應(yīng)注意保暖，每日切口檢創(chuàng)，上肢外展，避免局部受壓，影響移植卵巢血運(yùn)。

1.2.2帶蒂卵巢腹腔移位 常規(guī)進(jìn)腹后，切斷卵巢一側(cè)固有韌帶，游離卵巢動(dòng)、靜脈，長(zhǎng)度約10～12 cm，在腎下極水平或髂窩處后腹膜剪一切口，再將帶蒂卵巢從腹膜后經(jīng)切口牽入腹腔，移至臍上二指腹腔內(nèi)固定腹膜上，術(shù)中注意勿扭轉(zhuǎn)卵巢血管蒂，同法處理另一側(cè)卵巢。

1.3術(shù)后卵巢功能監(jiān)測(cè) 術(shù)后1、6、12月各測(cè)一次血中卵泡刺激素（FSH）、黃體生成激素（LH）、雌二醇（E2）水平。通過(guò)視診、觸診或超聲檢查了解卵巢形態(tài)改變。

1.4放射治療 術(shù)后病理報(bào)告有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、陰道殘端或?qū)m旁有癌浸潤(rùn)者，腹部傷口愈合、殘余尿在正常范圍內(nèi)即轉(zhuǎn)放療科，補(bǔ)行常規(guī)放療。

術(shù)后轉(zhuǎn)放療科補(bǔ)行放射治療。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 計(jì)量資料以（x±s）表示，采用SPSS 12.0軟件行配對(duì)t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

44例未接受放射治療者，術(shù)后定期B超監(jiān)測(cè)移位卵巢，卵泡有周期性增大，血中FSH，LH，E2值維持在正常范圍。12例術(shù)后接受放射治療者，放療后1月，6月及12月血中激素水平與放療前比較差異有顯著性，（P<0.05），放療結(jié)束半年后大部分患者卵巢功能恢復(fù)正常。（卵泡有周期性增大，血中FSH，LH，E2值在正常范圍）。

2.1血管吻合自體卵巢移植 術(shù)后1個(gè)月行移植卵巢DSA檢查，8例血流均正常。3例移植側(cè)乳房周期性脹痛。分別于術(shù)后3、6個(gè)月查血清FSH、LH、E2基本恢復(fù)正常；超聲提示卵巢形態(tài)正常。4例術(shù)后行盆腔補(bǔ)充性放療，放療前后血清內(nèi)分泌功能測(cè)定無(wú)明顯差異，放療后隨訪1～3年未出現(xiàn)性激素低下癥狀。

2.2改良帶蒂卵巢移位 2例分別于術(shù)后2個(gè)月、4個(gè)月出現(xiàn)季肋下鈍痛，呈周期性，2～3 d/次，時(shí)重時(shí)輕；超聲提示卵巢囊腫，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查FSH、LH、E2值正常。8例術(shù)后行盆腔放療，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查血清FSH、LH上升，E2下降；術(shù)后6個(gè)月復(fù)查1例卵巢形態(tài)正常，有多個(gè)卵泡，血清FSH、LH、E2恢復(fù)正常。1例E2近絕經(jīng)期水平，觀察2年仍未恢復(fù)。

2.3術(shù)后卵巢功能監(jiān)測(cè) 44例未接受放療的患者中，檢測(cè)FSH（10.1±6.45）IU/L、LH（13.4± 9.78 IU/L）、E2（397.4±160.12 pmol/L），卵巢功能均正常。56例卵巢移植或移位術(shù)后隨訪3年的患者均未發(fā)現(xiàn)腫瘤卵巢轉(zhuǎn)移。

3討論

近年來(lái)，提高年輕宮頸癌患者術(shù)后生活質(zhì)量問(wèn)題受到廣泛關(guān)注，早在1984年JL Belinsion等提出了卵巢外側(cè)移位術(shù)，近年來(lái)，梁志清[1]等認(rèn)為隨著個(gè)性化、保留生育功能的手術(shù)或治療策略，日益受到關(guān)注，腹腔鏡下完成保留女性生理功能的子宮頸癌微創(chuàng)治療成為現(xiàn)實(shí)，但適應(yīng)癥及預(yù)后有待觀察。我們通過(guò)血管吻合卵巢移植或改良帶蒂卵巢移位術(shù)，將卵巢移植于乳房外側(cè)皮下、移位于側(cè)腹上部腹腔內(nèi)，由于保留有卵巢血管蒂，卵巢血液循環(huán)未受影響，移位的卵巢功能基本保持正常。術(shù)后隨訪56例移位患者，B超監(jiān)測(cè)卵泡有周期性增大，血清FSH、LH、E2的值維持在正常范圍，提示移位的卵巢仍有很好功能。

3.1卵巢移位術(shù)必要性 卵巢作為女性性腺器官，在性激素代謝和分泌中起著十分重要的作用[2]，研究表明卵巢功能喪失后，血清中雌酮（E1）升高，可直接刺激宮頸組織增生導(dǎo)致宮頸癌的發(fā)生，在治療年輕宮頸癌患者時(shí)切除雙側(cè)卵巢導(dǎo)致E1的進(jìn)一步增高，將影響宮頸癌的預(yù)后[3]，保留卵巢可維持體內(nèi)雌激素的平衡。因此，要提高年輕宮頸癌患者的生活質(zhì)量，改善預(yù)后，保留卵巢功能是十分必要的。

3.2卵巢保留安全性 一般認(rèn)為，宮頸的淋巴引流方向主要是到髂淋巴結(jié)和宮旁淋巴結(jié)，宮頸癌局部擴(kuò)散也是以宮體和陰道為主，早期宮頸癌，尤其是鱗癌很少轉(zhuǎn)移到卵巢[4]。Yamamoto R[5]等提出宮頸癌轉(zhuǎn)移與病理分型相關(guān)，與行卵巢移位術(shù)后無(wú)明顯相關(guān)。我們對(duì)56例年輕的宮頸癌患者卵巢移植或移位術(shù)后隨訪3年均未發(fā)現(xiàn)卵巢轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)，但是術(shù)中應(yīng)經(jīng)病理證實(shí)無(wú)卵巢轉(zhuǎn)移者方可保留。

3.3宮頸癌術(shù)后放療 放療是宮頸癌術(shù)后重要治療手段，但卵巢對(duì)放射線非常敏感，據(jù)報(bào)道，放射劑量在0.6～0.8 Gy時(shí)即可導(dǎo)致永久性功能障礙，>5 Gy的放射線劑量可使卵巢喪失功能[6]。術(shù)后需補(bǔ)行放射治療者，卵巢功能會(huì)受到一定影響，故需接受放療者移位部位仍應(yīng)遮擋，以減少對(duì)卵巢的影響[7]。

3.4卵巢移位術(shù)操作體會(huì) 血管吻合卵巢移植術(shù)使卵巢遠(yuǎn)離盆腔，所受射線甚微，不受血管長(zhǎng)度的限制，還可以觀察卵巢大小的周期性變化，但尚存在卵巢周?chē)装Y包裹而致囊腫形成[8]，為克服這一缺點(diǎn)，我們的體會(huì)是，在行卵巢移位術(shù)時(shí)，均將卵巢包繞于闊韌帶翻轉(zhuǎn)縫合而成的小腹膜囊內(nèi)，使其不與皮下組織直接接觸，經(jīng)隨訪1～3年，移植后的卵巢血運(yùn)良好，卵泡發(fā)育及卵巢功能均正常。

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編輯/張燕