不典型結(jié)核性腦膜炎臨床診斷和治療體會(huì)

摘要：目的 總結(jié)不典型結(jié)核性腦膜炎的臨床診斷與治療體會(huì)。方法 回顧分析2011年8月～2013年8月我院收治的71例不典型結(jié)核性腦膜炎患者的診斷依據(jù)、臨床特點(diǎn)與治療方案。結(jié)果 不典型結(jié)核性腦膜炎主要分為兩種類型，即腦脊液的改變無(wú)典型性、患者臨床表現(xiàn)與腦脊液無(wú)典型性；經(jīng)過(guò)治療，68例患者病情明顯好轉(zhuǎn)，存活率為95.77%，死亡率為4.23%。結(jié)論 臨床中對(duì)于不典型結(jié)核性腦膜炎應(yīng)當(dāng)高度警惕、及早診斷、正確治療，以進(jìn)一步提高臨床治愈率，提高患者生命質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：不典型；結(jié)核性腦膜炎；臨床診斷；治療

據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球感染結(jié)核分枝桿菌的人口約占1/3，中國(guó)作為結(jié)核病的高發(fā)國(guó)家，其感染率已經(jīng)高達(dá)44.5%，而且新發(fā)病例呈持續(xù)遞增趨勢(shì)，結(jié)核病已經(jīng)成為嚴(yán)重危害人類健康的頭號(hào)殺手。作為一種重癥結(jié)核疾病，結(jié)核性腦膜炎的危害日趨明顯。但由于部分結(jié)核性腦膜炎患者的CSF常規(guī)改變不具典型性，而且無(wú)典型臨床表現(xiàn)，增加了臨床診斷困難，可能延誤診斷與治療，對(duì)預(yù)后造成影響。因此，

進(jìn)一步提高該病診治水平對(duì)及時(shí)挽救患者生命具有積極意義。我院對(duì)2011年8月～2013年8月收治的71例不典型結(jié)核性腦膜炎患者的診斷依據(jù)、臨床特點(diǎn)與治療方案進(jìn)行回顧、分析、總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2011年8月～2013年8月我院收治的71例不典型結(jié)核性腦膜炎患者，男性36例，年齡14～63歲，平均（36.75±2.47）歲；病程：2～63 d，平均（35.79±3.41）d。女性35例，年齡16～67歲，平均（35.19±2.58）歲；病程：4～75 d，平均（36.38±3.52）d?；颊呔鶡o(wú)既往結(jié)核病史。臨床表現(xiàn)：多數(shù)患者屬于慢性起病或者亞急性起病，28例患者有頭痛表現(xiàn)，11例惡心嘔吐，2例存在意識(shí)障礙，29例發(fā)熱，6例有四肢抽搐表現(xiàn)，6例有外展神經(jīng)麻痹癥狀，24例有腦膜刺激征。

1.2方法 ①入院后，患者全部行常規(guī)的測(cè)顱壓、生化、腰穿、CSF常規(guī)檢查，通過(guò)熒光集菌辦法檢查隱球菌、金標(biāo)法、抗酸桿菌、細(xì)胞學(xué)、ADA、PPD抗體、腦脊液囊蟲免疫抗體、單純皰疹、巨細(xì)胞、EB與柯薩奇B等病毒抗體，所有患者均給予頭顱CT檢查。②CSF復(fù)查：若患者合并高顱壓，間隔7～15 d進(jìn)行1次復(fù)查，待腦壓恢復(fù)正常后間隔1個(gè)月復(fù)查1次，腦脊液正常后間隔2～3個(gè)月進(jìn)行1次復(fù)查，結(jié)束化療后6個(gè)月復(fù)查1次，給予患者全程隨訪觀察。③行常規(guī)的肝腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī)與胸片檢查，若患者合并肺結(jié)核給予3次涂片檢查，開始化療后至少檢查1次/月[1]。

1.3 輔助檢查 患者均給予胸部X線檢查，未發(fā)現(xiàn)患者并存肺結(jié)核，肺部CT的檢查結(jié)果提示無(wú)結(jié)核病灶；行頭顱MRI與頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)，20例患者正常，9例患者存在輕度的腦積水，42例患者三腦室或者側(cè)腦室有擴(kuò)大表現(xiàn)；檢查患者的腦脊液，56例患者腦脊液的壓力>180 mmH2O，15例患者腦脊液壓力處于正常狀態(tài)；49例患者的腦脊液蛋白正常，22例患者輕度偏高；白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常的有14例，57例患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)在5～10×106/L；36例患者糖與氯化物正常，35例其值偏低；腦脊液涂片未發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌，PPD呈陰性，墨汁染色未見隱球菌，腦脊液的細(xì)菌培養(yǎng)試驗(yàn)結(jié)果呈陰性。

1.4診斷依據(jù) ①活動(dòng)性肺結(jié)核的主要癥狀與胸部X線結(jié)果；②結(jié)核性腦膜炎的生化改變、CSF改變無(wú)典型性，臨床表現(xiàn)不具典型性；③頭顱CT的圖像特征與結(jié)腦改變表現(xiàn)相符；④CSF中ADA增高；⑤CSF中抗體陽(yáng)性；⑥試驗(yàn)性抗結(jié)核治療有效；⑦病理結(jié)果提示，結(jié)核樣發(fā)生改變。符合第7項(xiàng)或者前6項(xiàng)中具備3項(xiàng)即可給予臨床診斷。

1.5臨床治療 ①抗結(jié)核：3HRZEV/6HRZE/9HRE，若患者年齡<18歲，不宜應(yīng)用左氧氟沙星，治療強(qiáng)化期采用利福平與異煙肼靜脈給藥，異煙肼應(yīng)加大用藥劑量，0.5～0.9 g/次，1次/d。②激素：采用地塞米松靜脈滴注治療，10～20 mg/次，1次/d，待患者CSF化驗(yàn)有所好轉(zhuǎn)，臨床癥狀得到一定改善后，根據(jù)患者病情逐漸減量，持續(xù)治療8 w。③降顱壓：對(duì)于存在高顱壓的患者，采用濃度為20%的甘露醇給予快速靜滴，以降低患者顱內(nèi)壓力，125～250 mL/次，6～8 h/次，根據(jù)鬧壓及時(shí)調(diào)整藥量；④鞘內(nèi)注藥：給予患者0.1 g的異煙肼與2 mg的地塞米松進(jìn)行鞘內(nèi)注藥治療，注藥2次/w，直至CSF化驗(yàn)結(jié)果恢復(fù)正常值。⑤對(duì)癥治療：給予患者常規(guī)的對(duì)癥治療與保肝治療，及時(shí)糾正機(jī)體水電解質(zhì)平衡，密切監(jiān)測(cè)患者的肝腎功能，治療前2個(gè)月叮囑患者保證絕對(duì)的臥床休息[2]。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 對(duì)本文所得實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)均采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行檢驗(yàn)，所得計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，所得計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1臨床診斷 71例患者的表現(xiàn)、分類與診斷依據(jù)，見表1。

2.2臨床轉(zhuǎn)歸 經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的治療，68例（95.77%）患者病情明顯好轉(zhuǎn)，頭痛與發(fā)熱癥狀得到明顯改善，CSF化驗(yàn)與腦壓正常，已經(jīng)恢復(fù)正常的工作生活，無(wú)后遺癥，3例由于呼吸衰竭、重癥結(jié)核病、肺部感染死亡，存活率為95.77%，死亡率為4.23%。

2.3不良反應(yīng) 治療期間，6例（8.45%）患者因抗結(jié)核治療出現(xiàn)藥物性肝損傷，2例（2.81%）患者出現(xiàn)膽紅素升高，及時(shí)停藥后采取保肝治療患者肝功能均恢復(fù)正常水平；3例（4.23%）患者采用地塞米松治療后有惡心不適、食欲減退等減量反應(yīng)出現(xiàn)，給予對(duì)癥處理后癥狀得以緩解；1例（1.41%）患者停用地塞米松后發(fā)生反跳，加量后逐漸遞減，最終完成整個(gè)療程。

3討論

本研究中，71例患者經(jīng)過(guò)檢查均未見結(jié)核菌，由此看出\"金指標(biāo)\"對(duì)于該病診斷幫助有限。本研究中診斷不典型結(jié)核性腦膜炎主要采用了以下方法：①除了給予患者CSF生化與CSF常規(guī)檢查外，還對(duì)所有患者進(jìn)行腦脊液囊蟲免疫抗體、單純皰疹、巨細(xì)胞、EB與柯薩奇B等病毒抗體、ADA、PPD抗體等相關(guān)檢查，以排除臨床中常見的腦膜炎，并且為不典型結(jié)核性腦膜炎尋找確切依據(jù)；②給予頭顱CT掃描，提供給臨床可靠資料；③X線胸片檢查，必要情況下給予肺部CT掃描，為肺外結(jié)核尋找證據(jù)[3]。通過(guò)本組資料，筆者認(rèn)為，該病的臨床診斷應(yīng)依據(jù)無(wú)典型性的CSF改變、臨床表現(xiàn)、各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果、試驗(yàn)治療與CT影像等進(jìn)行綜合判定。結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，本文總結(jié)了不典型結(jié)核性腦膜炎的臨床診斷依據(jù)，符合前6項(xiàng)中的3項(xiàng)或者只符合第7項(xiàng)即可明確診斷。給予71例患者抗結(jié)核、激素、降顱壓、鞘內(nèi)注藥與保肝治療后，68例（95.77%）患者病情明顯好轉(zhuǎn)，各項(xiàng)癥狀改善明顯，而且CSF化驗(yàn)與腦壓正常，患者已經(jīng)恢復(fù)正常的工作生活，無(wú)后遺癥，存活率為95.77%，3例由于呼吸衰竭、重癥結(jié)核病、肺部感染死亡，死亡率為4.23%。說(shuō)明典型結(jié)核性腦膜炎應(yīng)用基礎(chǔ)用藥為HRZE的治療方案有效可行，安全可靠，本結(jié)果也與余秉真[4]報(bào)道一致。本研究中，所有患者于確診早期正確、適量、及時(shí)的采取了相關(guān)治療，有利于病情盡快緩解。但是需要注意的是，長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用激素患者可能會(huì)出現(xiàn)一系列的不良反應(yīng)，本研究中患者的不良反應(yīng)發(fā)生率為16.90%，患者出現(xiàn)不同程度的肝損傷、惡心不適、食欲減退等反應(yīng)，因此治療期間醫(yī)師應(yīng)注意根據(jù)患者具體恢復(fù)情況酌情增減藥量，以免發(fā)生各種不良反應(yīng)。

綜上所述，臨床中對(duì)于不典型結(jié)核性腦膜炎應(yīng)當(dāng)高度警惕、及早診斷、正確治療，以進(jìn)一步提高臨床治愈率，提高患者生命質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/張燕