截肢患者整體康復(fù)護(hù)理的做法與體會

科學(xué)的發(fā)展進(jìn)步，醫(yī)學(xué)模式已由生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯?-心理--社會醫(yī)學(xué)模式。這一轉(zhuǎn)變同時也推動著護(hù)理科學(xué)的發(fā)展，\"以患者為中心\"的整體護(hù)理模式已經(jīng)在臨床廣泛實施。整體護(hù)理以現(xiàn)代護(hù)理觀為指導(dǎo)，以護(hù)理程序為基礎(chǔ)框架，根據(jù)人的生理，心理、社會、文化、精神等多方面的需要，提供適合人的最佳護(hù)理。

截肢是指通過手術(shù)切除失去生存能力，沒有生理功能，危害人體生命的部分或全部肢體，以挽救患者生命，并通過安裝假肢和康復(fù)訓(xùn)練來改進(jìn)肢體功能。截肢患者往往由于截肢帶來的生活、心理、社會問題，而感到恐懼、悲觀、失望，甚至有輕生的念頭，給康復(fù)護(hù)理工作帶來巨大挑戰(zhàn)。此時，將整體護(hù)理理念引入截肢患者康復(fù)護(hù)理工作就顯得尤為重要，多年來，我們通過對截肢患者實施整體護(hù)理的干預(yù)，用康復(fù)醫(yī)學(xué)觀點指導(dǎo)截肢患者的護(hù)理，使康復(fù)護(hù)理融貫于截肢治療護(hù)理的全過程，分層次、分階段為患者提供全方位的康復(fù)護(hù)理，取得了良好的效果[1，2]。

1圍手術(shù)期康復(fù)護(hù)理

1.1術(shù)前護(hù)理

1.1.1術(shù)前護(hù)患溝通 術(shù)前護(hù)患溝通是術(shù)前護(hù)理的核心和要點，要建立護(hù)理與患者、與家屬的良好溝通，做好護(hù)理告知和醫(yī)療解釋。指導(dǎo)患者盡快適應(yīng)住院環(huán)境，了解和認(rèn)識病情，消除患者的不良情緒。

1.1.2術(shù)前皮膚準(zhǔn)備 手術(shù)部位皮膚要徹底清洗干凈。病情允許時術(shù)前一日可洗澡，剃去毛發(fā)。對急診開放性創(chuàng)傷合并休克的患者，應(yīng)立即建立靜脈通道，應(yīng)用三通加壓輸液，急愉全血，積極搶救休克，同時給予止血，清創(chuàng)包扎傷口，待病情平穩(wěn)后再考慮截肢術(shù)[3]。

1.1.3其他準(zhǔn)備 除做好術(shù)前常規(guī)檢查、化驗、備皮、皮試 ，根據(jù)病情適量備血。同時術(shù)前輸入抗生素和活血化瘀消腫等藥物；應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑；排空大小便、更衣，必要時留置導(dǎo)尿管，準(zhǔn)備手術(shù)。

1.2術(shù)后護(hù)理 術(shù)后護(hù)理的核心是預(yù)防和處理并發(fā)癥，術(shù)后的主要并發(fā)癥有血腫、出血、幻肢痛、感染和關(guān)節(jié)攣縮。

1.2.1血腫 血腫發(fā)生的原因主要是靜脈回流不足，循環(huán)障礙；清創(chuàng)不徹底，反應(yīng)性腫脹；離斷肢體缺血時間過長，造成相應(yīng)的細(xì)胞和組織間隙水腫；創(chuàng)面感染、體位不當(dāng)、淋巴回流障礙等。預(yù)防血腫要把握幾個時節(jié)：術(shù)畢后24～48h，要抬高患肢，以消腫和提高舒適度；術(shù)畢48h后，患肢下勿放枕，防止關(guān)節(jié)攣縮、畸形；每天至少俯臥1h；患肢應(yīng)盡量保持內(nèi)收及自然伸直姿勢，膝上、膝下截肢者，同一坐姿或輪椅，每次應(yīng)<1h；術(shù)后14d拆線后，用彈性繃帶包扎[4]。

1.2.2出血 患者手術(shù)后應(yīng)密切觀察局部有無出血，截肢斷端的大血管切斷后，如結(jié)扎不牢，可因動脈搏動而將結(jié)扎沖脫，引起大出血。也有因截肢處發(fā)生感染，組織糜爛導(dǎo)致血管破裂，發(fā)生繼發(fā)性出血。為此我們護(hù)理工作者必須加強(qiáng)對患者截肢端傷口出血的認(rèn)識，在病床旁準(zhǔn)備止血帶，無菌大敷料及必要的搶救物品，以隨時處理出血情況。同時要加強(qiáng)巡視，避免發(fā)生意外，并向患者及家屬講述備用止血帶或沙袋用途，注意保管。

1.2.3幻肢痛 絕大多數(shù)截肢患者在術(shù)后相當(dāng)一段時間內(nèi)對已經(jīng)切除部分的肢體依然存在一種虛幻的感覺，感覺疼痛多為持續(xù)性疼痛，多以夜間為甚。對幻肢感的處理是術(shù)后即可直視患肢，對幻肢痛在適當(dāng)給予止痛藥的同時，做好按摩和拍打，一般按摩5min/次，3～4次/d，在傷口愈合后指尖輕拍縫線處，1～2min/次，3～4次/d，循序漸進(jìn)。

1.2.4感染 截肢術(shù)后要加強(qiáng)護(hù)理查房，要指導(dǎo)患者保持殘端的清潔，密切觀察肢體殘端傷口情況，如發(fā)現(xiàn)紅、腫、熱、劇烈疼痛等，此種常為局部感染的征象，應(yīng)立即報告醫(yī)生，盡快給予處理，并及時有效應(yīng)用抗生素治療。安裝假肢后，如發(fā)現(xiàn)皮膚紅腫或有蹭傷后應(yīng)停止使用假肢，注意接受腔的適配，假肢安裝后，應(yīng)堅持使用假肢。

1.2.5關(guān)節(jié)攣縮 截肢后因為肌肉力量的不平衡，下肢截斷部位以上的關(guān)節(jié)，常易發(fā)生屈曲，外展畸形，可嚴(yán)重影響以后安裝假肢，因此，術(shù)后患者給予皮膚牽引，維持截肢殘端于伸展位，保持殘端固定于功能位，防止關(guān)節(jié)攣縮[5]。

2整體心理護(hù)理

2.1早開始 心理護(hù)理貫穿于截肢患者的整體醫(yī)療護(hù)理之中，要盡早開始，越早越好，從入院貫穿到患者康復(fù)。要盡早地掌握患者的心理情況，全面了解患者的心理狀態(tài)，評判患者的心理承受能力，合理制定護(hù)理措施，采取合適的時機(jī)及語言，將診斷及手術(shù)告知患者，在告知患者后要不失時機(jī)地給予心理支持和援助，避免患者獨自承受打擊，通過正確引導(dǎo)使患者面對現(xiàn)實。

2.2細(xì)溝通 良好的溝通是化解矛盾的催化劑。要高標(biāo)準(zhǔn)做好健康教育，充分發(fā)揮溝通的作用，幫助患者端正對殘疾的認(rèn)識，使患者面對現(xiàn)實，以真誠的態(tài)度，聽其訴苦衷，幫助患者分析處境，盡早把患者從痛苦中解脫出來。溝通要盡可能的詳細(xì)、認(rèn)真，適時給予患者看一些老患者的資料，或請老患者以身說教，這樣做不但能堅定患者手術(shù)的信心，避免誤聽、誤信，造成不良心理負(fù)擔(dān)，而且為他今后重返社會指明了目標(biāo)。要多與家屬溝通交流，指導(dǎo)家屬及身邊的人做好心理護(hù)理，勸慰家屬不要在患者面前流淚、埋怨、焦慮、著急等，以免影響患者的情緒，要求家屬和周圍的人，了解患者，理解患者，從各方面幫助患者，使患者感到社會主義大家庭的溫暖，梳理戰(zhàn)勝疾病的信心。同時要做好患者及其家屬的咨詢工作，讓其了解截肢后、傷殘程度和假肢的選擇，熟悉截肢后可能發(fā)生的并發(fā)癥，介紹康復(fù)計劃、方法、所需時間和費用等[6]。

2.3多鼓勵 鼓勵截肢者積極參加物理治療、作業(yè)治療、文體活動，能分散對某些困難問題的過分注意，能改善截肢者抑郁和焦慮的情緒。鼓勵截肢者積極參加殘疾人的群體活動。目前我國的各地區(qū)殘疾人聯(lián)合會的殘疾人之家，各地社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)都經(jīng)常組織一些殘疾人活動。通過同命運者的共同討論、交流經(jīng)驗、互相鼓勵，對發(fā)揚每個殘疾人自強(qiáng)不息的拼博精神和幫助殘疾人回歸社會是很有幫助的[7]。

2.4個體化 心理干預(yù)要針對不同患者的實際情況，對不同心理反應(yīng)有區(qū)別地進(jìn)行干預(yù)。要針對不同的疾病進(jìn)行不同的心理干預(yù)，針對患者的不同階段、不同心理表現(xiàn)進(jìn)行不同的心理干預(yù)。截肢患者往往要經(jīng)歷震驚、回避、承認(rèn)、適應(yīng)四個階段。在四個階段的心理護(hù)理中，首要是幫助患者迅速度過前兩個階段，認(rèn)識自我價值，重新樹立自尊、自信、自強(qiáng)、自立，對現(xiàn)實采取承認(rèn)態(tài)度，積極投入恢復(fù)功能的訓(xùn)練中去。截肢患者往往表現(xiàn)為悲觀失望、恐懼、依賴、幻肢痛等不同的心理表現(xiàn)，要區(qū)別對待，因病施治。

3生活康復(fù)指導(dǎo)

3.1注意事項 要指導(dǎo)患者在家坐著或躺著時腿應(yīng)抬高，按要求活動，減少腫脹，防止僵直，殘肢襪應(yīng)天天更換。按摩腿部有助于康復(fù)，可教患者學(xué)會自己按摩。環(huán)境的變化會引起潛在的危險，天暖應(yīng)穿超殘肢襪，不然汗液積聚可引起皮膚疾病，冬季著裝應(yīng)溫暖，以防出現(xiàn)血循環(huán)減慢。在康復(fù)護(hù)理過程中，隨時讓患者的殘端放在功能位，如下肢截肢，膝關(guān)節(jié)、艘關(guān)節(jié)應(yīng)放于伸直位，上肢截肢時，肘關(guān)節(jié)維持在屈曲45°。使用拐杖和輪椅時戴露指頭的手套，以防手被磨破。要將生活中的每一個細(xì)節(jié)、每一個環(huán)節(jié)給患者講清楚，告知患者應(yīng)該做什么、不能做什么，引導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，

3.2假肢的佩戴和殘肢保護(hù) 全功能假肢對已截肢的患者是提高生活質(zhì)量的最基本的保證，護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)其如何使用假肢：①保持假肢內(nèi)外清潔；②定期為腿和假肢結(jié)合部涂油；③用假肢行走必須穿鞋；④若假肢腳濕了，脫鞋晾干；⑤不能用滑石粉，因其可在結(jié)合部積聚，影響假肢功能，有助于細(xì)菌潛伏。有些截肢患者因用假肢而常出現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)盡最大努力防止，早期確診治療[8]。

3.3功能鍛煉 殘肢功能鍛煉有于改善截肢患者全身狀態(tài)，促進(jìn)殘肢定型，增強(qiáng)肌力，提高關(guān)節(jié)活動度，有利于裝配假肢后更好地發(fā)揮代償功能。截肢后應(yīng)鼓勵患者早日床上坐起可離床進(jìn)行殘肢運動訓(xùn)練。要正確指導(dǎo)患者的鍛煉方式，采取科學(xué)的方法，堅持\"個體化、循序漸進(jìn)、持之以恒\"的康復(fù)原則，活動的頻率應(yīng)由少到多，時間由短到長，動作由簡單到復(fù)雜，以不感到疲勞為原則。

4體會

對截肢患者的康復(fù)護(hù)理，應(yīng)以患者為中心，進(jìn)行整體護(hù)理。高度的責(zé)任心和同情心，是做好康復(fù)護(hù)理的關(guān)鍵，通過我們實施整體康復(fù)護(hù)理，調(diào)動患者的主觀能動性，積極配合手術(shù)治療，加快患者康復(fù)，發(fā)揮了明顯的作用。

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編輯/申磊