不同病因?qū)毙阅I后性腎功能不全患者預(yù)后的影響

摘要：目的 探討不同病因?qū)毙阅I后性腎功能不全患者預(yù)后的影響。方法 回顧性分析66例急性腎后性腎功能不全患者的臨床資料。男51例，女15例，年齡17～80歲，平均52.7歲。SCr 331.9～1378.5umol/L，平均（645.5±248.7） umol/L；BUN11.6～44.1 mmol/L，平均（21.6±7.1）mmol/L。42例急診行輸尿管支架置入術(shù)，其中3例一側(cè)置管失敗改行腎造瘺術(shù)，合并腎結(jié)石待腎功能恢復(fù)后行二期PCNL 6例，ESWL 6例。膀胱造瘺術(shù)6例。輸尿管皮膚造瘺術(shù)6例（單側(cè)4例，雙側(cè)2例）。膀胱切開取石術(shù)1例。3例行尿道擴(kuò)張后留置尿管。8例留置尿管待腎功能改善后行TURP術(shù)。根據(jù)不同病因分為腫瘤組與非腫瘤組，比較兩組治療效果。結(jié)果 兩組術(shù)前BUN及SCr比較無(wú)顯著性差異（P>0.05）。術(shù)后腫瘤組BUN及SCr明顯高于非腫瘤組（P<0.05），腫瘤組術(shù)后3d日均尿量明顯低于非腫瘤組（P<0.05）。結(jié)論 盡早明確梗阻原因及部位，及時(shí)解除尿路梗阻是治療急性腎后性腎功能不全的關(guān)鍵，惡性腫瘤是影響急性腎后性腎功能不全患者術(shù)后腎功能恢復(fù)預(yù)后的重要因素。

關(guān)鍵詞：急性腎后性腎功能衰竭；惡性腫瘤；梗阻；治療

中圖分類號(hào)：R692 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

急性腎后性腎功能不全（postrenal acute renalfailure，PARF）是泌尿外科常見的危重急癥，病情惡化進(jìn)展迅速，若不及時(shí)進(jìn)行有效處理可危及生命。本文對(duì)我科2009年1月～2014年1月收治的66例急性腎后性腎功能不全患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)其診治經(jīng)驗(yàn)。

1資料與方法

1.1一般資料 本組66例，男51例，女15例，年齡17～80歲，平均52.7歲。癥狀主要為無(wú)尿、少尿、腰痛、惡心嘔吐等。從少尿或無(wú)尿到我院就診的時(shí)間10h～5 d，平均（2.1土1.3）d。入院查SCr 331.9～1378.5umol/L，平均（645.5±248.7） umol/L；BUN11.6～44.1 mmol/L，平均（21.6±7.1）mmol/L，血鉀4.8～6.3 mmol/L，平均（4.6±1.1）mmol/L。血鉀高于正常值1例，最高為5.99 mmol/L，無(wú)一例低鉀。影像學(xué)檢查：B超檢查提示所有病例均有不同程度的腎盂積水（集合系統(tǒng)分離1.6～6.4 cm，平均2.8cm）。CT或IVP檢查提示解剖性孤立腎合并輸尿管結(jié)石3例；一側(cè)腎無(wú)功能另一側(cè)輸尿管結(jié)石6例；雙側(cè)輸尿管結(jié)石12例，其中3例合并雙腎結(jié)石，3例合并左腎結(jié)石；雙腎結(jié)石合并單側(cè)輸尿管結(jié)石3例；多囊腎合并單側(cè)輸尿管結(jié)石3例；神經(jīng)源性膀胱6例；膀胱巨大結(jié)石1例；BPH伴AUR8例；尿道狹窄3例；晚期惡性腫瘤轉(zhuǎn)移壓迫輸尿管21例（胃癌2例；直腸癌3例；乙狀結(jié)腸癌3例；膀胱癌2例；前列腺癌4例，其中前列腺肉瘤1例；套細(xì)胞淋巴瘤1例；宮頸癌6例）。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往腎功能正常，病程中數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)少尿或者無(wú)尿，腎功能急劇下降，SCr>177umol/L；既往腎功能異常者，病程中出現(xiàn)SCr較原水平升高50%。②所有患者尿路梗阻均診斷明確，腫瘤組患者有明確的影像學(xué)檢查證實(shí)為惡性腫瘤壓迫導(dǎo)致上尿路梗阻者，惡性腫瘤均有明確的病理學(xué)診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：腎前性或腎性腎功能不全病史的患者。

1.2方法 42例急診行輸尿管支架置入術(shù)，單側(cè)置管15例，雙側(cè)置管27例，其中3例一側(cè)置管失敗改行腎造瘺術(shù)，其中合并腎結(jié)石待腎功能恢復(fù)后行二期PCNL6例，ESWL6例；膀胱造瘺術(shù)6例；輸尿管皮膚造瘺術(shù)6例（單側(cè)4例，雙側(cè)2例）；膀胱切開取石術(shù)1例；3例行尿道擴(kuò)張后留置尿管；8例留置尿管待腎功能改善后行TURP術(shù)。其中9例術(shù)前進(jìn)行血液透析治療。術(shù)后監(jiān)測(cè)腎功能、電解質(zhì)及尿量情況，給予抗感染、利尿、糾正酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂等治療。

1.3觀察指標(biāo) 根據(jù)不同梗阻原因?qū)⒒颊叻譃閮山M：一組腫瘤組（21例），另一組非腫瘤組（45例）。觀察兩組間的一般資料，分析兩組患者手術(shù)前后SCr、BUN水平及術(shù)后3d日均尿量，比較兩組患者腎功能恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件包處理。計(jì)量資料用x±s差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組66例患者梗阻解除后，60例患者術(shù)后6～24h進(jìn)人多尿期，尿量2300～8100ml，2～10d內(nèi)腎功能均有不同程度恢復(fù)，BUN為6.3～25.2 mmol/L，SCr為78～347umol/L。12例術(shù)后需定期更換雙J管。6例腎功能改善不明顯，考慮合并腎性腎功能衰竭給予規(guī)律血液透析。兩組術(shù)前BUN及SCr比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后腫瘤組BUN及SCr明顯高于非腫瘤組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），腫瘤組術(shù)后3d日均尿量明顯低于非腫瘤組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，見表1）。

3討論

急性腎后性腎功能不全是泌尿外科危及生命的常見急診之一。腎小管至尿道外口任何部位梗阻都嚴(yán)重?fù)p害腎臟功能。上尿路梗阻引起的急性腎功能不全多為雙側(cè)性梗阻或孤立腎伴梗阻，下尿路梗阻可繼發(fā)雙側(cè)上尿路梗阻進(jìn)而出現(xiàn)腎功能不全。其臨床進(jìn)展與梗阻部位、梗阻程度及時(shí)間關(guān)系密切，隨著梗阻時(shí)間的延長(zhǎng)，腎功能及恢復(fù)能力逐漸下降。梗阻時(shí)間超過6w，腎功能將難以恢復(fù)[1]。同時(shí)梗阻易繼發(fā)感染，感染則進(jìn)一步加重腎功能惡化。急性腎后性腎功能不全常見原因包括腫瘤性因素（如直腸癌、胃癌、宮頸癌、膀胱癌、前列腺癌、淋巴瘤[2]等）和非腫瘤性因素（如尿路結(jié)石、前列腺增生、神經(jīng)源性膀胱、尿道狹窄、妊娠、腹膜后纖維化[3]等）。

急性腎后性腎功能不全患者以突發(fā)性少尿或無(wú)尿來(lái)院就診較常見，通過腎功能、電解質(zhì)及泌尿系影像學(xué)（B超及CT）檢查一般可明確診斷，同時(shí)可了解腎臟積水程度及梗阻部位。治療關(guān)鍵是盡快明確梗阻原因及部位，盡早解除尿路梗阻，恢復(fù)腎功能。通過本組患者的診治，我們總結(jié)解除尿路梗阻的主要方法包括：①膀胱鏡或輸尿管鏡下輸尿管支架置管術(shù)，如發(fā)現(xiàn)輸尿管結(jié)石可同時(shí)碎石，是解除梗阻的一種簡(jiǎn)單有效的方法，對(duì)于腹腔、盆腔腫瘤侵犯或壓迫輸尿管患者均能有效解除梗阻[4]。本組共42例應(yīng)用此法效果良好。②B超或X線引導(dǎo)下行腎穿刺造瘺術(shù)或經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。一般急性腎后性腎功能不全首選內(nèi)引流方式，腎穿刺造瘺術(shù)作為輸尿管支架置管術(shù)失敗后的重要補(bǔ)充方法[5]。如合并腎結(jié)石可待腎功能改善后再行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，本組共9例采用此法。③輸尿管皮膚造瘺術(shù)，對(duì)于晚期惡性腫瘤轉(zhuǎn)移壓迫輸尿管所致的急性腎后性腎功能不全的患者，在行輸尿管鏡下輸尿管支架置管失敗后可采用此法。本組行輸尿管皮膚造瘺術(shù)6例（均為晚期惡性腫瘤轉(zhuǎn)移壓迫輸尿管所致）。④對(duì)于符合透析標(biāo)準(zhǔn)[6]的患者可首先給予血液透析治療，待腎功能及電解質(zhì)改善后再行手術(shù)治療。⑤對(duì)于下尿路梗阻的解除方法包括導(dǎo)尿、尿道擴(kuò)張、膀胱造瘺、膀胱切開取石術(shù)等。郝云武等報(bào)道膀胱切開取石術(shù)對(duì)治療巨大膀胱結(jié)石伴腎功能不全患者效果滿意[7]。⑥內(nèi)科保守治療，對(duì)病情較輕如泥沙樣結(jié)石引起的梗阻，可給予堿化尿液、解痙及利尿等治療。陳真等對(duì)11例頭孢曲松鈉治療后出現(xiàn)急性腎后性腎功能不全患者給予堿化尿液及解痙處理后療效滿意[8]。尿路梗阻解除后患者逐漸進(jìn)入多尿期，易出現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，應(yīng)記錄24h出入量，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、腎功能等指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)處理。

本組病例分為腫瘤組與非腫瘤組，非腫瘤組術(shù)后腎功能恢復(fù)程度明顯優(yōu)于腫瘤組。我們分析原因可能主要有以下幾點(diǎn)：①腫瘤組患者因攝入減少，常伴有嘔吐腹瀉體液丟失過多及肝腎綜合征等因素導(dǎo)致腎臟灌注不足影響腎功能。②腫瘤相關(guān)抗體及循環(huán)免疫復(fù)合物沉積于腎臟引起腎小球損害，同時(shí)腫瘤誘發(fā)代謝異常、水電解質(zhì)紊亂及缺血等均可引起急性腎小管壞死[9]。③腫瘤組患者一般因病灶較大壓迫雙側(cè)輸尿管導(dǎo)致梗阻性腎功能不全，梗阻時(shí)間較長(zhǎng)，解除梗阻后腎功能恢復(fù)較差。④腫瘤組患者同時(shí)進(jìn)行放化療，化療藥物腎毒性以及放療副作用都嚴(yán)重?fù)p害腎功能，同時(shí)放療后也可引起腹膜后纖維化進(jìn)一步加重梗阻后無(wú)尿 [10]。⑤腫瘤組患者的年齡相對(duì)較大，腎功能代償能力相對(duì)較弱。腫瘤組患者術(shù)后腎功能恢復(fù)較差可能是以上因素共同作用導(dǎo)致的結(jié)果。

急性腎后性腎功能不全應(yīng)與腎性及腎前性腎功能不全進(jìn)行鑒別，診斷明確后根據(jù)梗阻原因及部位選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式極為重要。無(wú)論何種原因引起的急性腎后性腎功能不全都應(yīng)盡早解除梗阻，盡快恢復(fù)受損腎臟功能。符合透析標(biāo)準(zhǔn)的患者可首先給予血液透析治療，待改善腎功能后再行手術(shù)病因治療。盡量做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，提高急性腎后性腎功能不全患者的治愈率。

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