腦卒中后肢體痙攣的現(xiàn)代治療進(jìn)展

摘要：肢體痙攣是腦卒中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，它嚴(yán)重影響患者的日常生活活動(dòng)能力，給患者家庭及社會(huì)帶來巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近幾年運(yùn)用藥物、針灸、康復(fù)療法、干細(xì)胞移植及外科手術(shù)等手段治療腦卒中后肢體痙攣取得較好療效，本文希望通過總結(jié)近年來該病的最新研究進(jìn)展，為臨床更好的治療該病提供新思路。

關(guān)鍵詞：腦卒中；肢體痙攣；進(jìn)展

肢體痙攣是腦卒中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，約20%～30%的腦卒中患者會(huì)出現(xiàn)肢體痙攣，約90%的肢體痙攣發(fā)生于腦卒中偏癱后3w內(nèi)[1]，平均發(fā)生時(shí)間為5.4d。腦卒中后肢體痙攣（以下簡稱卒中后痙攣）可導(dǎo)致感覺障礙、運(yùn)動(dòng)受限、畸形、疼痛、生活質(zhì)量低下及增加照顧負(fù)擔(dān)等，嚴(yán)重影響患者及家屬的日常生活。卒中后痙攣的機(jī)制目前尚不十分明確，有研究認(rèn)為[2]其機(jī)制系脊髓前角的α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和γ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元相互調(diào)控失衡，以牽張反射亢進(jìn)為核心的運(yùn)動(dòng)控制紊亂所致。本文除概述以往經(jīng)典用藥外，還就近年來治療卒中后痙攣的最新研究進(jìn)展進(jìn)行綜述如下。

1西藥治療

目前用于治療卒中后痙攣的西藥大致可分為全身口服用藥和局部注射用藥，臨床使用存在一定的毒副作用。

1.1全身口服用藥 近年來治療卒中后痙攣的全身口服用藥，仍以經(jīng)典藥物為主，乙哌立松、替扎尼定、巴氯芬、丹曲林鈉、地西泮臨床可取得較好療效，但也存在一些不良反應(yīng)。

1.2局部注射用藥 近幾年臨床治療卒中后痙攣局部用藥最多的是A型肉毒毒素，其有效性、安全性得到公認(rèn)。Santamato A等在一項(xiàng)前瞻性開放研究中證實(shí)BTX-A注射治療痙攣不僅是安全有效的，而且有利于提高康復(fù)治療效果。同時(shí)，多項(xiàng)研究表明常規(guī)療法結(jié)合BTX-A局部注射較單純的常規(guī)療法性價(jià)比更高，它不但能改善患肢功能，提高患者生存質(zhì)量，而且能降低醫(yī)療費(fèi)用，減少患者家庭的經(jīng)濟(jì)支出，減輕醫(yī)療保健及社會(huì)保障的負(fù)擔(dān)。

此外，不少研究者嘗試用乙醇阻滯局部神經(jīng)治療卒中后痙攣，臨床亦取得不錯(cuò)療效。Lee DG等在超聲引導(dǎo)下用35%乙醇行神經(jīng)阻滯術(shù)治療10例腦卒中后肘痙攣患者，結(jié)果顯示乙醇神經(jīng)阻滯術(shù)治療腦卒中后局部痙攣是安全有效的。

2物理康復(fù)治療

2.1運(yùn)動(dòng)療法 卒中后痙攣往往導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能障礙，運(yùn)動(dòng)療法是解決運(yùn)動(dòng)障礙的核心手段，其主要方法有肌力訓(xùn)練、強(qiáng)制性誘導(dǎo)運(yùn)動(dòng)療法、智能運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練系統(tǒng)等。

2.2物理因子療法 作為一種輔助的理療方法，最新研究表明其消炎止痛、緩解痙攣等作用顯著，越來越得到臨床的青睞，使用頻率較高。近年使用較多的有重復(fù)低頻經(jīng)顱磁刺激、經(jīng)顱直流電刺激、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、超聲波治療等。Kakuda W等在腦卒中后上肢痙攣Brunnstrom評(píng)分為3～5級(jí)的52例患者健側(cè)半球給予15d rTMS結(jié)合作業(yè)療法，結(jié)果表明rTMS結(jié)合作業(yè)治療能夠緩解痙攣，改善運(yùn)動(dòng)功能。Wu D等發(fā)現(xiàn)經(jīng)顱直流電刺激患側(cè)感覺運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)可降低痙攣程度，結(jié)合物理療法可改善日常生活自理能力。Cho HY等將42例痙攣患者隨機(jī)分為治療組22例（予60min 100 Hz的TENS）和對照組20例（僅接電極片，無電刺激），結(jié)果表明TENS能夠立即減緩痙攣及改善平衡功能。周愛紅等研究證實(shí)連續(xù)超聲波結(jié)合牽伸治療可有效提高下肢肌痙攣的臨床療效。

2.3其他療法 康復(fù)治療除了上述療法外，還包括神經(jīng)促通技術(shù)、運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方案、輔助矯形器等，它們在抑制痙攣，促進(jìn)正常運(yùn)動(dòng)模式形成，恢復(fù)功能障礙等方面起著積極作用，越來越受到康復(fù)醫(yī)師的重視。

3外科手術(shù)

當(dāng)藥物及康復(fù)手段不能有效的解決痙攣，在患者病情允許的情況下，可考慮行手術(shù)治療。手術(shù)方式主要有周圍神經(jīng)切除術(shù)、矯形手術(shù)、神經(jīng)根切斷術(shù)、脊髓切斷術(shù)等。

4神經(jīng)干細(xì)胞移植

神經(jīng)干細(xì)胞是指一類具有自我更新能力和多向分化潛能的細(xì)胞，主要存在于坯胎、骨髓及臍血中。近年，有關(guān)干細(xì)胞移植治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病的研究較多，為解決神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)修復(fù)和功能重建提供了可能的途徑，但目前主要處于動(dòng)物試驗(yàn)階段，臨床運(yùn)用較少。

5中藥治療

近年來，中藥在治療卒中后痙攣方面發(fā)揮了毒副作用小，相對廉價(jià)的優(yōu)勢。陳瑛玲等證實(shí)栝樓桂枝湯可改善腦卒中后因營衛(wèi)不和、津液不足、筋脈失養(yǎng)所致的下肢痙攣，并對康復(fù)訓(xùn)練具有易化作用。張秋香以酸甘化陰、活血通絡(luò)、兼顧虛火風(fēng)痰立法治療卒中后痙攣，擬芍藥甘草湯合血府逐瘀湯加減，結(jié)果顯示該合方能降低肌張力，改善運(yùn)動(dòng)功能，提高生存質(zhì)量，遠(yuǎn)期療效較好，不良反應(yīng)少。張?zhí)m坤等從肝腎陰虛、風(fēng)痰瘀阻論治卒中后痙攣，選用舒筋止痙湯加減（熟地、白芍、鉤藤、木瓜、筋草、全蝎、僵蠶、雞血藤、路路通、桑枝、牛膝、石斛、炙甘草），臨床取得顯著療效。

6針灸治療

歷經(jīng)數(shù)百年的發(fā)展，針灸在治療卒中后痙攣方面起著積極的作用。近年常用的針刺方法包括針刺拮抗肌法、經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)刺法、燔針劫刺法、溫針法、靳三針法、項(xiàng)腹針法等。

6.1針刺拮抗肌法 熊家軒等認(rèn)為痙攣的治療應(yīng)以協(xié)調(diào)肌群間肌張力的平衡為重點(diǎn)，即注重強(qiáng)化上肢伸肌、下肢屈肌運(yùn)動(dòng)，拮抗上肢屈肌、下肢伸肌運(yùn)動(dòng)，故選取上肢：曲池、手三里、外關(guān)、合谷、后溪，下肢：委中、承山、血海、陰陵泉、三陰交、照海，即拮抗肌法，結(jié)果證實(shí)該法可有效改善痙攣，提高患者運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力。

6.2經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)刺法 盛國濱采用針灸結(jié)合刺激經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)與常規(guī)針刺治療卒中后痙攣的療效觀察研究表明針灸經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)總有效率優(yōu)于常規(guī)針刺，能明顯降低肌張力，減少致殘率，提高患者生活水平。

6.3燔針劫刺法 陳煒吉等采用燔針劫刺法和傳統(tǒng)針灸法分別治療42例卒中后痙攣患者，結(jié)果顯示燔針劫刺治療優(yōu)于傳統(tǒng)針刺，燔針劫刺法改善卒中后痙攣?zhàn)饔每隙ā?/p>

6.4溫針法 房顯輝等運(yùn)用溫針法治療卒中后痙攣患者，并用Ashworth評(píng)分、Fugl- Meyer評(píng)分、Barthel指數(shù)評(píng)估療效，結(jié)果表明溫針法可緩解腦卒中后痙攣狀態(tài)，提高生活自理能力，改善生存質(zhì)量。

6.5靳三針法 楊海濤等采用顳三針配合攣三針治療卒中后痙攣患者，結(jié)果證實(shí)靳三針不僅能夠降低肌張力，還能在一定程度上改善患肢功能，提高康復(fù)訓(xùn)練效果，而且取穴、操作簡便，適宜在社區(qū)、農(nóng)村推廣應(yīng)用。

6.6項(xiàng)腹針法 張智龍等證實(shí)項(xiàng)腹針治療腦卒中后偏癱痙攣狀態(tài)有效，不僅能夠緩解肌張力增高、腱反射活躍或亢進(jìn)，改善肢體活動(dòng)功能，而且能抑制脊髓前角細(xì)胞的興奮性，對病理性神經(jīng)活動(dòng)有良好的調(diào)整作用。

6.7其他療法 中醫(yī)治療除了中藥、針灸外，推拿按摩、手指點(diǎn)穴、藥線點(diǎn)灸、穴位埋線、針刀松解等在治療卒中后痙攣方面，臨床亦可取得較好療效。

7現(xiàn)代醫(yī)學(xué)結(jié)合中醫(yī)傳統(tǒng)療法

康復(fù)訓(xùn)練如良肢體位擺放、運(yùn)動(dòng)療法、認(rèn)知訓(xùn)練等聯(lián)合中醫(yī)療法如頭針、體針、腹針、中藥內(nèi)服外用等能明顯降低卒中后痙攣患者的肌張力，改善神經(jīng)功能，提高康復(fù)質(zhì)量及速度。

8小結(jié)與展望

近年來有關(guān)卒中后痙攣的研究比較多，但其機(jī)制仍不明確。最近幾年，不管是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)還是傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)，對卒中后痙攣的治療研究均取得了較大進(jìn)展，尤其是神經(jīng)干細(xì)胞移植的興起，物理因子療法的廣泛運(yùn)用，針刺療法的多樣性研究。鑒于上述原因，今后應(yīng)加強(qiáng)藥物、針灸治療卒中后痙攣的規(guī)范化研究，增加多中心大樣本的循證醫(yī)學(xué)研究，積極探索現(xiàn)代醫(yī)學(xué)聯(lián)合中醫(yī)療法的標(biāo)準(zhǔn)化綜合康復(fù)方案，以求最大療效、最低費(fèi)用，提高患者生活質(zhì)量，減輕社會(huì)及家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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編輯/孫杰