手術(shù)室管理對(duì)于醫(yī)院感染的預(yù)防

手術(shù)室是為患者提供手術(shù)及搶救的場(chǎng)所，因手術(shù)具有侵入性、患者流動(dòng)性大等特點(diǎn)使其成為發(fā)生醫(yī)院感染的高危科室。手術(shù)室在醫(yī)院感染的預(yù)防和控制中扮演著重要的角色，本文綜述了近年來(lái)手術(shù)室預(yù)防和控制醫(yī)院感染的管理方法和具體措施的進(jìn)展。

1 手術(shù)室的環(huán)境管理

1.1 手術(shù)室平面布局 根據(jù)\"潔污分明\"、\"潔污分流\"的原則，劃分不同功能區(qū)域的潔凈程度，依不同的醫(yī)院建筑平面選用不同的布局模式。在考慮使用的同時(shí)，要兼顧維護(hù)和管理的要求[1]。國(guó)內(nèi)多使用的是潔污雙通道型。

1.2 手術(shù)室的空氣凈化

1.2.1 通風(fēng)系統(tǒng) FGI指南2006年和2010年版本推薦手術(shù)室的基本送風(fēng)應(yīng)為單一維度豎直向下，平均25～35cfm/ft2。根據(jù)計(jì)算流體動(dòng)力學(xué)（CFD）的研究，患者和儀器所發(fā)出的熱流能夠有效的防止微粒污染手術(shù)切口，而單純的增加換氣次數(shù)并不能有效的增強(qiáng)對(duì)切口的保護(hù)。

2008年美國(guó)采暖制冷與空調(diào)工程師學(xué)會(huì)（ASHRAE）頒布的ASHRAE170《醫(yī)療設(shè)施的通風(fēng)》中對(duì)通風(fēng)空調(diào)的要求進(jìn)行了統(tǒng)一，首次提及與手術(shù)室級(jí)別相適應(yīng)的條文，將手術(shù)根據(jù)麻醉方式和手術(shù)大小分為3級(jí)，除了僅需局麻的小型手術(shù)外，要求送風(fēng)口應(yīng)在手術(shù)臺(tái)正上方，送氣應(yīng)覆蓋患者和手術(shù)團(tuán)隊(duì)，且送風(fēng)口的每邊至少比手術(shù)臺(tái)面大305mm[2]。這一點(diǎn)和我國(guó)對(duì)III級(jí)手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)相仿。換氣頻率則與手術(shù)室內(nèi)人員、正壓和麻醉方式有關(guān)。我國(guó)對(duì)II、III級(jí)手術(shù)室要求≥800m3/h（約8h-1）。

1.2.2 空氣過(guò)濾系統(tǒng) 我國(guó)對(duì)于空氣過(guò)濾處理級(jí)別，由新風(fēng)處理算起為5級(jí)過(guò)濾，回風(fēng)處理算起為3級(jí)過(guò)濾。王方等介紹了對(duì)空氣凈化系統(tǒng)回風(fēng)口過(guò)濾裝置貼附尼龍網(wǎng)與每周清潔初效過(guò)濾裝置相比效果更佳，且省時(shí)省能源。

1.2.3 潔凈系統(tǒng)的維護(hù) 保證手術(shù)室的空氣質(zhì)量不僅在于按照標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)和使用通風(fēng)及過(guò)濾系統(tǒng)，還在于對(duì)潔凈系統(tǒng)的后期維護(hù)。實(shí)際工作中往往會(huì)疏忽后期維護(hù)。

1.2.4 層流手術(shù)室 1999年的手術(shù)切口感染預(yù)防指南推薦使用層流來(lái)降低某些手術(shù)中的切口感染風(fēng)險(xiǎn)。我國(guó)逐步將空氣層流潔凈技術(shù)引入手術(shù)室，并寫入了2002年頒布的《醫(yī)院潔凈手術(shù)不建筑技術(shù)規(guī)范》。對(duì)于使用層流技術(shù)對(duì)切口感染的影響，國(guó)內(nèi)外均做了大量的研究。張利萍報(bào)告了在采用層流裝置后感染率由1.32%降至0.13%。傅小芳等比較了在兩種手術(shù)室施行的不同分類手術(shù)切口的感染率，發(fā)現(xiàn)層流空氣凈化系統(tǒng)可以明顯降低I、II類手術(shù)切口感染率。

1.3 手術(shù)室內(nèi)的環(huán)境物品表面 環(huán)境物品表面的消毒和清潔是控制感染的一個(gè)不容忽視的要素，包括墻面、地板、醫(yī)療設(shè)備等在內(nèi)的環(huán)境物品，因其表面會(huì)成為細(xì)菌附著的載體，MRSA和VRE都可以通過(guò)接觸被污染的物品表面獲得。正確的消毒和清潔后，物品表面因材料和物理特性的不同而在吸附細(xì)菌的程度、清潔后的潔凈程度上存在差異。Frabetti的研究認(rèn)為凹圓踢腳線作為墻角的設(shè)計(jì)并不能有效防止污物的沉積，同時(shí)認(rèn)為多孔材料優(yōu)于傳統(tǒng)的聚氯乙烯（PVC）材料。隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，暴露在外的物品表面的細(xì)菌數(shù)增加，故手術(shù)室每天應(yīng)至少消毒和清潔1次，由于物體的空間位置會(huì)影響受污染的程度，豎直方向上的表面的污染程度低于水平方向上的，在清潔消毒時(shí)應(yīng)更加注重，同時(shí)要根據(jù)不同的材料選擇相應(yīng)的清潔消毒方法。

2 手術(shù)過(guò)程中物品和相關(guān)人員的管理

2.1 患者

2.1.1 皮膚準(zhǔn)備 皮膚準(zhǔn)備可以顯著減少術(shù)后感染的發(fā)生已得到研究者們的認(rèn)同，然而皮膚準(zhǔn)備應(yīng)該選用什么消毒劑卻仍然存在爭(zhēng)論。AORN雜志對(duì)于術(shù)前皮膚消毒的指南推薦進(jìn)行頜面以下I類開(kāi)放手術(shù)的患者應(yīng)該在術(shù)前使用洗必泰進(jìn)行兩次淋浴。Seal等人認(rèn)為應(yīng)該使用酒精。Swenson等人認(rèn)為碘伏的效果優(yōu)于洗必泰。

由于含氯的消毒劑要求試劑需要在消毒表面揮發(fā)而不應(yīng)擦洗，同時(shí)也為了方便術(shù)前皮膚準(zhǔn)備，國(guó)外已有使用洗必泰免洗消毒布對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。

2.1.2 患者術(shù)中體溫 術(shù)中低體溫可能導(dǎo)致的一系列嚴(yán)重的并發(fā)癥，嚴(yán)重低體溫會(huì)導(dǎo)致心肌缺血、凝血障礙以及傷口感染。因此保證患者術(shù)中體溫正?；蛑辽僭?6℃以上具有重要意義。

2.1.3 特殊感染的患者 針對(duì)特殊感染的患者應(yīng)有相應(yīng)的手術(shù)程序，在其完成手術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)對(duì)手術(shù)室的消毒和清潔。Bode等人提出對(duì)于鼻腔內(nèi)攜帶有金黃色釀膿葡萄球菌的患者，在術(shù)前預(yù)防性使用莫匹羅星鼻腔軟膏來(lái)預(yù)防術(shù)后切口感染等。

2.2 手術(shù)人員

2.2.1 手消毒 在實(shí)際工作中應(yīng)該監(jiān)督手術(shù)室工作者按照要求完成手消毒步驟，以避免因?yàn)橄緞┰谄つw表面停留時(shí)間不夠而無(wú)法對(duì)手及前臂進(jìn)行有效消毒，導(dǎo)致患者發(fā)生術(shù)后感染。

2.2.2 手術(shù)衣、刷手服及其他相關(guān)物品 目前手術(shù)團(tuán)隊(duì)穿著的手術(shù)衣的袖口不能防水，而在許多手術(shù)中手術(shù)人員的汗水沾濕袖口，尤其是骨科醫(yī)生需要將鉛衣穿在手術(shù)衣內(nèi)時(shí)，手術(shù)衣的袖子長(zhǎng)短不合適而導(dǎo)致袖口的滑動(dòng)，很容易通過(guò)袖口而污染手套或手術(shù)野，增加患者術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)?？紤]到這一點(diǎn)，John Grice等人提出了可以用醫(yī)用膠帶纏繞綁住袖口和手套，以減少術(shù)中可能帶來(lái)的污染。

應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)于手術(shù)衣、刷手服的管理，醫(yī)務(wù)人員外出時(shí)不在刷手服外加套白大褂，或長(zhǎng)時(shí)間在手術(shù)室外都會(huì)不同程度的污染刷手服。在進(jìn)入手術(shù)室后應(yīng)該戴帽子和口罩，并把口鼻以及頭發(fā)完全遮蓋住。為了防止頭部出汗可能出現(xiàn)的污染，蔡春水等建議使用頭部汗帶。

2.2.3 手機(jī) 許多研究表明手術(shù)室人員的手機(jī)上有大量的致病菌，當(dāng)被攜帶至手術(shù)室內(nèi)時(shí)會(huì)造成污染，增加患者感染的概率。然而手機(jī)上的致病菌是否是導(dǎo)致患者感染的致病菌有待考證，更需要解決的是，如果禁止將手機(jī)帶入手術(shù)室不易實(shí)現(xiàn)，那么如何對(duì)手機(jī)進(jìn)行消毒、怎樣的消毒方法可以既不損傷手機(jī)又能夠有效消毒將成為亟待解決的問(wèn)題。

2.2.4 手術(shù)人員的組織管理 在手術(shù)過(guò)程中，手術(shù)人員的流動(dòng)在很大程度上影響了手術(shù)室內(nèi)的空氣質(zhì)量。郭莉等人檢測(cè)了脊柱手術(shù)過(guò)程中的空氣細(xì)菌含量，在手術(shù)結(jié)束時(shí)細(xì)菌含量最高，這與頻繁的人員活動(dòng)和挪動(dòng)物品等有關(guān)。所以應(yīng)該減少人員不必要的流動(dòng)，控制手術(shù)室內(nèi)的人員數(shù)量，加 強(qiáng)對(duì)觀摩手術(shù)人員的管理。

手術(shù)人員技能的熟練程度、手術(shù)時(shí)間對(duì)感染的發(fā)生也存在影響，所以提高手術(shù)人員的業(yè)務(wù)水平，熟練而規(guī)范的完成各項(xiàng)操作也十分重要。同時(shí)，手術(shù)時(shí)間與手術(shù)團(tuán)隊(duì)的組成和規(guī)模有關(guān)，減小手術(shù)團(tuán)隊(duì)的規(guī)模、限制人員的周轉(zhuǎn)不僅可以提高手術(shù)室的效率，也能為患者的安全提供保障。

2.3 室內(nèi)物品的使用

2.3.1 腳凳 手術(shù)室內(nèi)的工作人員經(jīng)常使用腳凳，然后卻很容易忽略腳凳在使用中可能帶來(lái)的污染。因此在手術(shù)過(guò)程中，應(yīng)該有意識(shí)的提醒使用腳凳的手術(shù)人員盡量避免次數(shù)過(guò)多的上下腳凳。

2.3.2 手術(shù)用物的管理 對(duì)于一些?？朴梦锏南?，需要根據(jù)其特性選擇適宜的消毒方法，如果消毒不適當(dāng)則容易引起感染。比如骨科手術(shù)中釘子的使用需要注意避免其外包裝在打開(kāi)和存儲(chǔ)過(guò)程中的污染。

手術(shù)室的管理對(duì)于醫(yī)院感染的控制至關(guān)重要，而手術(shù)室由于日常工作繁重，而且其工作性質(zhì)決定了這是發(fā)生感染的高危場(chǎng)所。所以應(yīng)從各個(gè)方面、細(xì)節(jié)著手，嚴(yán)于管理、加強(qiáng)要求，在任何時(shí)候?qū)τ谑中g(shù)室來(lái)說(shuō)都是十分必要的。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉雪峰，趙阿萌，徐鳳奎.潔凈手術(shù)部平面設(shè)計(jì)的理念[J].中國(guó)醫(yī)院建筑與裝備，2010（07）：75-80.

[2]Bartley J M，Olmsted R N，Haas J.Current views of health care design and construction： practical implications for safer， cleaner environments[J].Am J Infect Control，2010，38（5 Suppl 1）：S1-S12.編輯/許言