1例肺癌患者經(jīng)外周中心靜脈置管失敗鎖骨下靜脈留管的護理體會

摘要：目的 通過對1例PICC常規(guī)置管失敗、鎖骨下靜脈留管的特殊病例的成功護理經(jīng)歷，給由于某些原因導管尖端始終無法到達理想位置，導管尖端只能到達鎖骨下靜脈的PICC穿刺失敗病例一點啟示，表明只要防護措施得當保留導管、延長留管時間亦有可行性，減輕反復穿刺帶來的痛苦和麻煩、減少經(jīng)濟浪費、提高患者生活質(zhì)量并不是不可實現(xiàn)。方法 1例肺癌患者按常規(guī)操作程序操作，X線示：導管在鎖骨下靜脈處反折，多次嘗試，導管末端始終無法進入頭臂靜脈，患者要求中長度留管，匯報醫(yī)生，鑒于Angle JF等[4]等剪短導管使尖端被放置在腋靜脈或鎖骨下靜脈時，對非刺激性的物質(zhì)如生理鹽水及血液輸注依然適用，考慮患者的治療為姑息性、外周血管條件差等原因，將導管末端留置于鎖骨下靜脈。我科護士經(jīng)過耐心的心理護理、細致的觀察、切實有效的溝通和健康宣教、結合有效護理、到位的出院維護等綜合防護措施，患者靜脈炎、導管內(nèi)回血得以有效控制，未見其他并發(fā)癥的發(fā)生，攜管出院期間預防措施落實得當，無特殊情況的發(fā)生，生命末期輸液治療得以安全、順利進行。結果 導管留置5月余未出現(xiàn)明顯不良并發(fā)癥，至患者疾病不治身亡，導管仍有效發(fā)揮輸液作用，為患者在生命末期保留了一條生命通道、減輕了反復穿刺帶來的痛苦和麻煩、減少了經(jīng)濟浪費、提高了生活質(zhì)量，獲得了床位醫(yī)生、患者及家屬的一致肯定。結論 此次護理經(jīng)歷為我科在以后的工作中不斷完善穿刺水平、提升PICC護理質(zhì)量提供了寶貴的經(jīng)驗，希望也能給PICC穿刺和護理的同仁們一點點啟示。讓我們在以人為本的護理理念的指導下，以高度的責任心完成PICC各項工作，努力達到減輕患者痛苦、提高患者生活質(zhì)量的目的，從而真正體現(xiàn)PICC護理的工作的內(nèi)涵。

關鍵詞：肺癌；經(jīng)外周中心靜脈置管；鎖骨下靜脈留管；護理體會

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）是從上肢淺靜脈，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下靜脈、頭臂靜脈到達上腔靜脈，導管尖端最終停留在上腔靜脈下1/3到上腔靜脈與右心房的連接處[1]，臨床上廣泛應用于反復靜脈補液或需靜脈化療的腫瘤患者。但由于個體差異、血管解剖結構變異、腫瘤壓迫等原因，存在導管尖端不能達到理想的部位的可能。2013年9月我院為1例晚期肺癌患者行PICC置管，尖端位置始終無法到達上腔靜脈下1/3，應患者要求與醫(yī)生溝通后予中長度留管--將導管末端留置于鎖骨下靜脈，后經(jīng)我科護士及時有效觀察、護理，規(guī)范的導管維護，到位的健康宣教和出院維護，導管留置5月余，一直有效發(fā)揮輸液作用，直至2014年2月6日患者疾病不治身亡，為其生存期減輕了反復穿刺帶來的痛苦和麻煩、減少了經(jīng)濟浪費、提高了生活質(zhì)量。現(xiàn)將穿刺與護理體會匯報如下。

1 臨床資料

患者，女，61歲。右肺癌術后6年余（6年前在微創(chuàng)下行\(zhòng)"右肺上頁切除術\"，術后行多次化療和放療，口服中藥至今，2013年6月CT示\"右肺癌術后，右肺慢性浸潤性病變，兩肺多發(fā)小結節(jié)\"， 本次因\"咳嗽伴氣促1月加重1w\"，門診擬\"右肺癌Ⅳ期術后復發(fā)\"收治入院，患者既往有原發(fā)性高血壓、糖尿病史。

2 置管經(jīng)過

我院兩名PICC專職護士操作前進行了認真評估，認為無穿刺禁忌癥。采用BD公司的前端開口式PICC導管，導管型號為5Fr，操作前完善各項檢查、化驗，操作前完善各項檢查與告知，患者及家屬表示理解簽字同意后遵循PICC操作規(guī)范采用最大化的無菌屏障行右側貴要靜脈置管（患者左側上肢靜脈條件差）：患者取平臥位，右上肢外展90°，手臂與軀干在同一平面；選取手肘下2橫指，血管彈性和充盈良好的貴要靜脈為穿刺點；采用體外測量法估計PICC導管置入長度，即穿刺點至右胸鎖關節(jié)再向下至第三肋間的距離[1]，該患者為47cm；穿刺一針見血后送管，緩慢送管15cm時，囑患者頭轉向穿刺側手臂，下頜靠近肩部，以便導管順利進入上腔靜脈；送管順利無阻力，抽回血通暢。整個置管過程患者無不適主訴；置管后攝X線胸片定位顯示\"導管末端誤入右側頸內(nèi)靜脈\"，回到PICC置管室，重新消毒皮膚，建立無菌區(qū)，緩慢退出導管約30cm[2]，按上述方法重新輕輕送管，當導管送至肩部處，助手協(xié)助患者頭轉向術側并用力曲頸，將下頜抵住術側鎖骨下窩，阻止導管上行（避免進入頸靜脈）[3]送管過程無阻力，攝X線胸片定位顯示\"PICC尖端位于第三后肋水平\"，判斷導管尖端反折誤入右側無名靜脈 。經(jīng)患者同意與上級三甲醫(yī)院聯(lián)系后立即在嚴格無菌條件下固定和包扎穿刺點和導管外露部分，至上級醫(yī)院退出導管在超聲引導下采用指壓式頸內(nèi)靜脈阻斷法調(diào)整導管末端位置，多次嘗試導管末端始終無法進入頭臂靜脈，X線示：導管在鎖骨下靜脈處反折，上級醫(yī)院老師建議拔管或中長度暫時留管。與患者協(xié)商后，患者要求中長度留管，回院后匯報醫(yī)生，鑒于Angle JF等[4]等剪短導管使尖端被放置在腋靜脈或鎖骨下靜脈時，對非刺激性的物質(zhì)如生理鹽水及血液輸注依然適用，考慮其治療為姑息性、外周血管條件差等原因，同意中長度留管。隨即在嚴格無菌條件下將導管緩慢、輕柔拔出5cm，撤出導絲，將導管末端留置于鎖骨下靜脈（導管實際置入長度42cm，外露6cm）予中長度留管。

3 護理

3. 1心理護理 由于腫瘤患者本身存在焦慮、緊張、恐懼心理，加之又出現(xiàn)異常情況，患者及家屬的心理負擔加重，護理人員應主動與患者溝通，耐心地與患者交談、傾聽患者主訴，積極地安慰患者及家屬，并給予鼓勵交流，重視家屬的衛(wèi)生宣教，取得患者與家屬的信任，消除緊張與顧慮，使患者得到有效的心理支持、樹立信心，堅持良好的行為，積極參與到導管的日常維護中來，并能更好地進行自我護理。經(jīng)過疏導患者緊張情緒明顯好轉。

3.2置管后護理 穿刺后常規(guī)用10ml針筒以生理鹽水20ml脈沖式?jīng)_洗導管及正壓封管，接BD分隔膜無縫接頭，局部消毒待干后，將體外導管放置呈\"S\"狀彎曲，在圓盤上貼第一條無菌膠帶，在穿刺點上方放置一塊2×2cm紗布，以穿刺點為中心無張力黏貼施樂輝IV3000 10cm×12cm透明防水敷貼，下緣與圓盤下緣平齊（黏貼位置稍下移，導管外露部分不能外露于貼膜外），第二條膠帶在圓盤遠側交叉固定導管，第三條膠帶再固定圓盤，正確填寫換藥時間、換藥者。24h后常規(guī)更換敷貼，導管回抽見回血，管路通暢，穿刺點及上臂無異常，臂圍23.5cm（同前），穿刺點見少量滲血，予以吸收性無菌明膠海綿置于穿刺點上方覆以透明敷貼。以后每7d行PICC維護1次。特殊情況增加維護次數(shù)，科內(nèi)進行了針對此患者PICC維護的培訓，做到每位護士都規(guī)范操作，手法和流程一致，并能及時觀察和處理患者的并發(fā)癥。

3.3異常情況的觀察與護理

3.3.1機械性靜脈炎、穿刺處滲血的預防與護理 Knue[5]認為有少部分患者會出現(xiàn)反復多次送管困難仍無法送至預測長度，繼而以中長度保留導管，但發(fā)現(xiàn)近80%的患者在置管后出現(xiàn)程度不等的靜脈炎癥狀。故對此患者機械性靜脈炎的預防與處理至關重要。9月4日穿刺后予穿刺點上方5cm處，沿靜脈走向進行局部濕熱敷3～4次/d，20min/次，促進局部血液循環(huán)，熱敷后予喜遼妥軟膏沿靜脈走向外涂4次/d，并指導其做手指屈伸鍛煉。9月5日 24h換藥時穿刺側上臂及穿刺點未見異常。9月6日（置管后第3d）護士巡視時發(fā)現(xiàn)患者穿刺點上方沿靜脈走向出現(xiàn)5～6cm條索狀紅線，臂圍23.5cm，局部無腫脹、輕度壓痛，初步判斷為Ⅱ度靜脈炎予抬高患側肢體 ，濕熱敷后穿刺點上方5cm處沿靜脈走向將10×10cm水膠體敷料平行覆蓋于透明貼膜上方，用手掌大魚際往兩側均勻按壓，使之與皮膚充分接觸，避免產(chǎn)生氣泡影響效果，后靜脈炎癥狀未進展，9月10日水膠體敷料顏色發(fā)白予以揭除，患者臂圍正常，局部條索狀紅線明顯消退，為鞏固結果，予繼續(xù)濕熱敷及沿靜脈走向外涂喜遼妥軟膏3d，9月14日穿刺點上方靜脈炎癥狀消失、穿刺點正常。

3.3.2自發(fā)性回血的處理 9.20患者劇烈咳嗽后，導管內(nèi)出現(xiàn)自發(fā)性回血，立即抽出導管內(nèi)回血約2ml丟棄，用生理鹽水脈沖式正壓封管，并指導其有效咳嗽、腹式呼吸、醫(yī)生配以止咳藥緩解咳嗽癥狀。9.21外露導管仍見少量回血，判斷患者劇烈咳嗽胸腔內(nèi)壓力增高導致導管末端向離心方向漂移，即在嚴格無菌條件下，將導管送入0.5cm，以后的維護中未見后導管回血。

3.3.3感染的預防 患者有糖尿病史，由于其自身機體免疫力降低、粒細胞減少，血糖升高，容易導致傷口皮膚感染。故加強醫(yī)護人員的手衛(wèi)生，嚴格無菌操作、做好導管維護是預防感染的關鍵。嚴格培訓PICC維護的無菌操作技術，護理人員在執(zhí)行PICC更換敷料、靜脈輸液、封管前后都要徹底清潔雙手皮膚。用75%酒精、碘伏消毒，范圍10*10cm，順時針和逆時針交替進行，消毒劑自然待干后貼敷貼。每次靜脈輸液時應嚴格進行輸液前消毒和輸液完畢后的封管工作，對外露導管及肝素帽用無菌紗布包裹，在日常生活中保持導管口周圍的清潔、干燥，避免污染誘發(fā)感染，仔細觀察穿刺處局部癥狀，如有特殊及時處理。

3.3.4導管阻塞和靜脈血栓預防 Matsuyama等[4]研究證明，高凝血狀態(tài)、VEGF量和肺癌的進展三者呈正相關，故對此患者導管阻塞和靜脈血栓的預防亦不容小覷，患者輸注的補液主要為喘定、苦參（大分子中成藥）、脂肪乳等制劑，應合理安排輸液順序，先輸高滲液、刺激性強及乳劑，后輸刺激性小的晶體或等滲液，及時應用10ml注射器抽吸生理鹽水推注-暫停-推注-暫停的正壓沖管方法維持管路通暢，減少堵管。每次輸注完高分子液體如人血白蛋白，脂肪乳、苦參后應立即用20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導管后再接其他補液。

3.3.5導管滑脫的預防 患者導管外露6cm，應注重導管的妥善固定，護士在維護時，更換貼膜時手法輕穩(wěn)、正確，順著導管方向從下往上揭去貼膜，以免將導管拔出，固定在體外的部分導管避免直線固定，應順著血管走向，避免增加導管的張力，更換敷料時防止對導管的牽拉，每次維護前后均應詳細記錄外露導管的外露長度和換藥日期，以準確判斷導管是否脫出或回縮。指導患者休息與活動，置管期間指導患者將自制的袖套套于患者手臂肘關節(jié)處，指導穿脫衣的程序、避免穿脫衣對導管產(chǎn)生牽拉移位。

4健康教育

4.1及時有效的穿刺后指導 穿刺后正確填寫PICC維護手冊，詳細介紹穿刺后注意事項及為了有效預防各類并發(fā)癥而需配合完成的事項--如前臂濕熱敷、喜遼妥正確涂抹方法、手指屈伸鍛煉方法及PICC導管相關的日常生活指導，提高患者的依從性。護士應反復多次細致介紹，避免一次宣教內(nèi)容過多而影響患者對相關內(nèi)容的掌握。宣教時應特別強調(diào)置管側手臂避免過度用力，不得負重、拄拐，睡眠時不要壓迫穿刺血管；更衣時避免將導管拉出，肘部關節(jié)避免劇烈運動，穿刺側前臂用一布袖套套好，防止意外拉出，勿在置管側測量血壓等。指導患者有效觀察及保護自己的導管和敷貼，記錄定期維護時間，每周按時來院更換貼膜和沖管。

4.2院外攜管的宣教 9.25患者帶管出院，出院時對患者及家屬做好詳細的院外導管護理指導，專職護士將聯(lián)系方式留給患者以便患者遇到特殊情況能及時聯(lián)系，并得到及時有效的處理。每周四專職護士電話隨訪，詢問患者導管情況、有無特殊情況的發(fā)生，提醒患者每周一返院維護與護理。

5 體會

肺癌患者PICC置管異位的發(fā)生率高，其原因與靜脈通道途徑受瘤體及腫瘤、腫大的淋巴結壓迫、上腔靜脈血液回流不暢有關。肺癌患者行PICC置管前需要做詳細的術前評估，閱讀患者的病歷資料，包括X片，CT檢查報告、診斷結果等，認真查體，檢查患者有無腋下、頸部、鎖骨上下是否有腫大的淋巴結，患者有無上腔靜脈壓迫的前期表現(xiàn)。如有上述表現(xiàn)待病情穩(wěn)定后再行穿刺。另外，應避免急診操作，充分備好用物，避免操之過急，將患者帶至專用的PICC置管操作間，在一個舒舒適安全的操作環(huán)境下為患者操作是提高穿刺成功率的前提，送管動作要輕柔，避免強行送管損傷血管內(nèi)壁，加強對科內(nèi)護理人員有關知識的培訓，做好每個操作程序，熟練掌握穿刺和維護技巧，加強對患者及家屬的溝通，以取得積極的配合，耐心、細致地做好患者健康教育，對延長導管安全留置時間，減少并發(fā)癥具有重要意義。

此例患者是1例較為特殊的病例，經(jīng)過我科護士的細致的觀察、切實有效的溝通和健康宣教、結合有效護理等綜合防護措施，患者靜脈炎、導管內(nèi)自發(fā)性回血得以有效控制，未見其他并發(fā)癥的發(fā)生，攜管出院期間無特殊情況的發(fā)生，生命末期輸液治療得以安全、順利進行，獲得了床位醫(yī)生、患者及家屬的肯定。希望通過這次的護理經(jīng)歷，在以后的工作中不斷完善穿刺水平、提升PICC護理質(zhì)量，在以人為本的護理理念的指導下，以高度的責任心完成各項工作，努力達到減輕患者痛苦、提高患者生活質(zhì)量的目的，不斷提高醫(yī)生和患者的滿意度，從而真正體現(xiàn)PICC護理的工作內(nèi)涵。

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