冷療法在疼痛管理中的應用現(xiàn)狀

世界衛(wèi)生組織定義疼痛為組織損傷或潛在組織損傷引起的不愉快感覺和情感體驗。2004年國際疼痛協(xié)會（IASP）確定10月11日為\"世界鎮(zhèn)痛日\"，并提出了\"免除疼痛，是患者的基本權(quán)利\"[1]。歐美國家的疼痛研究發(fā)生了2次轉(zhuǎn)變：①從疼痛控制轉(zhuǎn)變?yōu)樘弁垂芾恚虎谔弁垂芾韺I(yè)的組成人員從以麻醉醫(yī)師為主體的模式轉(zhuǎn)向以護士為主體的模式[2]。護士在疼痛管理服務中的作用日益顯現(xiàn)?，F(xiàn)將疼痛的特點、疼痛評估及標準、意義和采用控制疼痛的方法等綜述如下。

1疼痛的特點

①疼痛是由于機體遭受內(nèi)部或外部較強刺激所產(chǎn)生的一種臨床癥狀；②疼痛是一種主觀感覺和體征，包含生理和精神情緒經(jīng)驗等各方面心理因素；③疼痛的生理反應包括疼痛感覺和疼痛反應，可以是局部或全身性反應；④疼痛的生理學意義在于機體通過痛感覺和痛反應，對各種刺激產(chǎn)生適應性防御反應，具有保護作用；但過強的疼痛會給機體造成一定損害。同時不能單純依靠疼痛出現(xiàn)與否判斷機體有無傷害和疾病；⑤疼痛反應的個體差異很大，因此增加了臨床治療的復雜性[3]。目前，疼痛已成為繼體溫、呼吸、脈搏、血壓之后的第五大生命體征，日益受到社會的重視。

2疼痛強度的評估

疼痛是患者的主觀感受，因此對疼痛強度的評估主要還是依靠患者的主觀描述。目前臨床常用的的疼痛評估方法有以下3種。

2.1視覺模擬評分法（VisualAnalogue Scales，VAS） VAS是一種臨床使用最多、最為簡單的評定量表，方法敏感，結(jié)果可靠。VAS通常采用長10cm的直線。兩端分別標有\(zhòng)"無痛（0）\"和\"最劇烈的疼痛（10）\"，思者根據(jù)自己感受的疼痛程度，在直線上某一點作一標記，以表示疼痛的強度及心理上的沖擊，從起點至記號處的距離長度就是疼痛的評分。是判斷套囊容量和壓力是否合適，一項調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：在這種經(jīng)驗式判斷中僅54% 的患者套囊壓力可維持15～25mmHg，而另一項研究也證明，經(jīng)驗式判斷的58%患者套囊壓力高于30mmHg時，需要進行調(diào)整。

2.2口述描繪評分法（Verbal Rating Scales，VRS） 該方法是采用形容詞來描述疼痛的強度，這些詞通常按照從疼痛最輕到最強的順序排列.最輕程度疼痛的描述常被評估為0分，以后每級增加1分，因此每個形容疼痛的形容詞都有相應的評分，以便定量分析疼痛強度。0級：無疼痛；Ⅰ級（輕度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾；Ⅱ級（中度）：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)靜藥物，睡眠受干擾；Ⅲ級（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴重干擾，可伴自主神經(jīng)紊亂或被動體位。

2.3數(shù)字評分法（Numeric Rating S cales，NRS） 此法目前被臨床廣泛應用。此方法要求患者用\"0-10\"這11個點來描述疼痛的強度。0表示無疼痛，疼痛較強時增加點數(shù)。10表示最劇烈的疼痛，是臨床上最簡單最常使用的測量主觀疼痛的方法之一，容易被患者理解和接受。

3積極控制圍手術(shù)期的意義

有效的圍手術(shù)期疼痛管理應貫穿術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后3個階段[4]。其意義為：①減輕疼痛，提高患者的生活質(zhì)量。②提高患者對手術(shù)的整體評價。③使患者更早地開展康復訓練。④降低術(shù)后并發(fā)癥。

4疼痛控制的標準

依據(jù)0-10數(shù)字評分量表，當疼痛程度≤5時，護士應該選擇權(quán)限范圍以內(nèi)的方法止痛，并可以報告醫(yī)生；當疼痛程度≥6時，護士應該報告醫(yī)生并使用有效的止痛藥物[1]。

5護士在疼痛管理服務中采用控制疼痛的方法

5.1心理護理 疼痛能增加不良的情緒和應激，使人焦慮、不安、痛苦、失眠、局部組織功能活動受限。由于疼痛并非簡單的感覺而且具有主觀特性，運用藥物一心理綜合鎮(zhèn)痛法可顯著提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[5]。良好的心理護理能減輕和避免患者的疼痛感。在護理中要及時與患者開展心理交流，講解有關(guān)疼痛的知識，耐心傾聽患者主訴，認可其疼痛感受。多陪伴患者，穩(wěn)定其情緒.盡量滿足患者需求，幫助患者正確認識疾病疼痛，消除其心理負擔。建立良好護患關(guān)系，消除引起疼痛的心理因素，使患者心理、生理處于最佳狀態(tài)，以提高患者疼痛閾值[6]。

5.2提供舒適的環(huán)境，指導正確的體位。環(huán)境可以影響患者疼痛的程度，護理中因環(huán)境的優(yōu)劣可增減對疼痛的感受強度，舒適整潔的病床，良好的采光和通風設備，適宜的室內(nèi)溫度和濕度會使患者心情愉快，消除緊張心理，轉(zhuǎn)移注意力，使精神放松，肌肉松弛，減輕疼痛。正確的體位和制動是止痛的可靠方法[7]。骨科疾病包括脊柱、四肢的骨折和病變。骨科患者術(shù)后患處局部制動是保證手術(shù)預后良好和止痛的最好辦法，所以術(shù)后要保證正確的體位，發(fā)現(xiàn)患者體位不當要及時給予處理，從而消除引起疼痛的原因[8]。

5.3分散或轉(zhuǎn)移患者的注意力

5.3.1聽音樂。優(yōu)美的旋律對降低心率，減輕焦慮和抑郁。緩解疼痛，降低血壓等都有很好的效果。應注意根據(jù)患者的不同特性和喜好，選擇不同的音樂類型[9]。

5.3.2有節(jié)律的按摩，囑患者雙眼凝視一個定點，引導患者想象。深呼吸，指導患者有節(jié)奏地深呼吸，用鼻深吸氣，然后慢慢從口將氣呼出，反復進行[10]。

5.3.3給予技術(shù)性鎮(zhèn)痛、理療。一般采用冷敷、冰敷、熱敷和各種理療的方法。冷療能使局部炎性腫脹減輕；熱療可緩解肌肉痙攣。理療包括電療、光療、磁療、蠟療和超聲波療法，能使機體局部消炎、消腫、解痙、改善血液循環(huán)，提高組織的新陳代謝和興奮神經(jīng)肌肉等，從而使疼痛減輕或消失[11]。

6冷療法的概述

6.1冷療的介紹 冷療法是用比人體溫度低的物理因子刺激機體而達到降溫、止痛、止血、減輕炎性水腫及滲出，促進創(chuàng)傷修復和傷口早期愈合的一種治療方法。

6.2冷療法的機理 冷療最重要的治療作用是止痛、防腫。冷刺激時，神經(jīng)傳導速度減慢，神經(jīng)終板興奮減少，疼痛閾值提高，因而冷療可起到減輕或解除疼痛的作用。冷療能抑制損傷后中性粒細胞浸潤，從而減輕組織損傷。但 Daanen研究表明冷因子作用局部30～60min后，用冷部位小血管就會出現(xiàn)10～15min的擴張，出血、滲出、疼痛則相應增加，此時若繼續(xù)原有冷敷，效果將大大降低、甚至抵消應有的生理作用。冷療時，周圍血管收縮，局部血流量減少，血管通透性降低，這便使得局部炎性滲出液減少、腫脹減輕。對于局部受損組織，利用低于體溫的物理因子刺激受傷部位，能促使血管收縮、降低血循環(huán)、減少出血量，達到控制血腫的目的。通過冷療，可降低受損組織感覺沖動的傳入。其結(jié)果，一方面可使局部麻醉、疼痛降低，另一方面，可降低肌牽張反射、降低肌痙攣、增大運動范圍、為傷部能早期活動創(chuàng)造有利條件。另有研究發(fā)現(xiàn)，冷療時間和效果呈非線性關(guān)系，尤其在冷療20min后。效率明顯下降。

6.3冷療法的形式

6.3.1冷噴霧 是最快速的制冷方法，常用于運動損傷的現(xiàn)場急救，運用冷鎮(zhèn)痛噴霧劑（氯乙烷等）作局部噴射，將噴霧劑與皮膚垂直，距離30～40cm，噴射8～12s，至皮膚出現(xiàn)一層\"白霜\"。根據(jù)病情停止噴射20s后可再噴射，不能超過3次，以免發(fā)生凍傷。

6.3.2冷敷療法 冷敷是臨床上較常用的物理方法，是用冰或冰水作為媒介，作用于人體的一種療法。傳統(tǒng)的冷敷工具有冰帽、冰袋、冰囊、冰槽、冰毯等，也有自制的簡單實用的各種冰敷袋，包括頭部冷敷袋、腹股溝部冷敷袋、腋窩部冷敷袋等。隨著科技的進步，研發(fā)的新型自動冷療裝置通過間歇性泵入等容量的冰水形成循環(huán)從而產(chǎn)生脈沖式效果，維持肢體溫度在10～15℃。

7在外科手術(shù)后的應用

7.1骨科手術(shù)術(shù)后 冷療是骨科創(chuàng)傷或損傷后普遍采用的一種治療方法。疼痛和出血是骨折術(shù)后的常見問題。冷敷使局部軟組織溫度下降并控制在一定范圍內(nèi)，可減輕液體外滲并使血管攣縮， 可有效地控制局部出血，減輕組織腫脹能明顯減輕四肢骨折術(shù)后早期疼痛，減少出血量。

7.2其他手術(shù)術(shù)后 扁桃體、口腔面部等術(shù)后給予局部冷敷，達到減輕水腫、止血和減少滲出、減輕或解決疼痛的目的。

目前，雖然冷療法在疼痛管理中的使用已積累了些的臨床經(jīng)驗，但相關(guān)基礎研究工作還比較少，臨床研究對冷療法的持續(xù)時間及溫度尚無定論，使用方法和原則也有待進一步規(guī)范；非接觸性冷治療方法和用物的研制也是未來研究一個方向。冷療法將會成為疼痛管理服務的有效選擇。因此我們進行冷療鎮(zhèn)痛法用于骨科關(guān)節(jié)術(shù)中的研究，以探討出最為適宜的溫度和持續(xù)時間，指導臨床手術(shù)室冷療法的實施；使接受手術(shù)治療患者能遠離疼痛，使我們的醫(yī)療護理服務不再是令人恐懼的服務，讓冷療法成為骨科關(guān)節(jié)手術(shù)患者多模式鎮(zhèn)痛的有效選擇。

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