骨盆骨折合并失血性休克急診分析

摘要：目的 綜合分析骨盆骨折合并失血性休克的急診關(guān)鍵要點(diǎn)，以便提高早期救治水平。方法 選擇2010年3月～2014年2月我院急救的38例骨盆骨折合并失血性休克患者為研究對象，回顧性分析患者臨床急診資料，總結(jié)其治療關(guān)鍵要點(diǎn)。結(jié)果 38例患者經(jīng)急診搶救后，34例好轉(zhuǎn)并按時(shí)出院，其中成功救治率達(dá)89.5%，4例搶救無效死亡，死亡率10.5%。其中輕中度休克患者與重度休克患者死亡率相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 對于骨盆骨折合并失血性休克患者的救治關(guān)鍵要點(diǎn)在于建立高效的急診搶救流程，多科協(xié)作，合理地實(shí)施液體療法復(fù)蘇，盡早進(jìn)行抗休克治療是治療的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：骨盆骨折；失血性休克；急診分析

嚴(yán)重骨盆骨折是由于強(qiáng)烈外力或擠壓所致，多見于交通事故傷、高處墜落傷和擠壓傷，一般傷情較重、變化快，易并發(fā)后尿道、膀胱、直腸損傷及腹膜后血腫。骨盆骨折創(chuàng)傷半數(shù)以上伴有并發(fā)癥或多發(fā)傷。骨盆周圍血管多，血液供應(yīng)豐富，骨折后可引起廣泛出血，短時(shí)間內(nèi)出血量可為2000～4000ml[1]，所以骨盆骨折常合并嚴(yán)重的失血性休克，死亡率高，急診搶救必須積極抗休克治療，以免造成嚴(yán)重后果。回顧我院2010年3月～2014年2月急診搶救了38例骨盆骨折并失血性休克患者，具體資料報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者均為我院2010年3月～2014年2月急救的38例骨盆骨折合并失血性休克患者。其中男27例，女11例。年齡18～67歲，平均（35.8±1.4）歲。高空墜落傷11例，交通事故傷18例，擠壓傷8，其他1例。重度休克8例，中等程度休克21例，輕度休克9例。35例有合并其他臟器損傷，1例無合并傷。其中合并四肢骨折患者15例，合并尿道損傷7例，合并腹膜后血腫6例，合并心肺等胸部損傷+顱腦損傷患者3例，合并腹腔創(chuàng)傷+心肺等胸部創(chuàng)傷+顱腦損傷患者2例，合并直腸損傷4例。

1.2方法

1.2.1一般救治 患者人院后立即給予緊急急救處理，監(jiān)測生命體征及病情初級評估。清除口腔、鼻腔異物保持呼吸道通暢，吸氧改善機(jī)體缺氧狀態(tài)必要時(shí)氣管插管或氣管切開。迅速建立兩條以上靜脈通路進(jìn)行快速擴(kuò)充血容量[2]，必要時(shí)中心靜脈置管，確保液體復(fù)蘇。予以患者軀體制動[3]，避免過多搬到以免加重岀血和損傷鄰近器官。

1.2.2液體復(fù)蘇 失血性休克患者有效循環(huán)血量急性銳減，此時(shí)迅速補(bǔ)充血容量，恢復(fù)血壓是治療的關(guān)鍵，避免血壓過低而產(chǎn)生腦缺氧、心搏驟停和腎功能損壞等惡性循環(huán)的發(fā)生。入院后快速進(jìn)行血常規(guī)加血型檢查以便輸血。一條靜脈通道加壓輸入（6mL/kg）6%羥乙基淀粉氯化鈉溶液進(jìn)行快速擴(kuò)容抗休克?；顒有猿鲅谑褂帽壤秊?：2的平衡鹽液和濃縮紅細(xì)胞進(jìn)行治療復(fù)蘇。對生命體征、意識狀態(tài)及患者尿量進(jìn)行記錄，保證收縮壓90mmHg以上。收縮壓仍然<90mmHg可考慮給予少量l7.5%氯化鈉200ml的高滲液進(jìn)行擴(kuò)容。

1.2.3骨盆骨折及并發(fā)癥處理 患者積極抗休克治療的同時(shí)進(jìn)行相關(guān)影像學(xué)檢查明確診斷，對危及生命的，如肝脾破裂、血管損傷、血?dú)庑?、直腸膀胱破裂等，需在抗休克的同時(shí)，積極完善術(shù)前準(zhǔn)備并急診手術(shù)治療[4]。所有患者轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)治療，不穩(wěn)定性骨折給予外固定支架固定后待生命體征平穩(wěn)，其他損傷恢復(fù)后二期手術(shù)治療。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，配對χ2檢驗(yàn)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

38例骨盆骨折合并傷患者經(jīng)過急救及手術(shù)等相關(guān)處理后，34例搶救成功，4例死亡，搶救成功率為89.5%。死亡率10.5%。死亡患者中重度休克患者3例，中度患者1例。因此重度休克患者死亡率為37.5%，輕中度休克患者死亡率為4.8%，重度休克患者死亡率顯著高于輕中度休克患者死亡率（P<0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

合理、有效的搶救流程是處理創(chuàng)傷休克的關(guān)鍵，并有效的減低創(chuàng)傷性休克患者的致殘率及死亡率，減少復(fù)蘇后并發(fā)癥。我院急診創(chuàng)傷患者由急診科醫(yī)師負(fù)責(zé)傷員的搶救、評估，進(jìn)行必要的檢查并做出初步診斷，涉及多科病情時(shí)及時(shí)請相關(guān)科室醫(yī)師會診，進(jìn)一步緊急處理。最后共同討論確定傷員總體治療方案。由此可見，救治骨盆骨折合并多發(fā)傷患者是一個(gè)多學(xué)科協(xié)同診治的過程。

由于骨盆骨折導(dǎo)致臟器破裂、血管損傷引起的難以控制的大出血等，多在傷后l～2h內(nèi)死亡，因此，應(yīng)該抓緊傷后1h的黃金時(shí)間進(jìn)行搶救[5]。抓緊時(shí)間是救治成功的關(guān)鍵。整個(gè)骨盆周圍血管豐富，周圍組織疏松，骨盆骨折易損傷周圍血管及鄰近器官，導(dǎo)致大量出血，并發(fā)失血性休克，其發(fā)生率和病死率較高，是其最嚴(yán)重并發(fā)癥之一。失血性休克臨床主要表現(xiàn)為低血壓狀態(tài)、微循環(huán)障礙、器官處于低灌注狀態(tài)，失血導(dǎo)致組織、器官有效循環(huán)血量銳減是其主要因素，導(dǎo)致心臟前負(fù)荷急劇下降，并且超出機(jī)休本身的代償能力而出現(xiàn)循環(huán)功能障礙[6]，因此快速補(bǔ)充血容量是搶救創(chuàng)傷性休克成功的關(guān)鍵[7]。一般補(bǔ)液原則是先晶體后膠體，以晶體快速補(bǔ)充血容量，通常用平衡鹽溶液補(bǔ)充。出血量過多時(shí)輸膠體，必要時(shí)輸血。臨床研究發(fā)現(xiàn)失血性休克造成患者全身較次要（皮膚表面血管、骨骼肌等）部位器官的小血管都將發(fā)生收縮用來滿足更為重要器官的需要，此時(shí)如果使用液體療法復(fù)蘇增加死亡率，是因?yàn)閇8]液體療法復(fù)蘇時(shí)血壓升高可能會破壞血凝塊，造成凝血部位再次發(fā)生出血危險(xiǎn)；同時(shí)液體療法復(fù)蘇時(shí)血液粘滯度會因?yàn)榇罅恳后w進(jìn)入而降低，出血進(jìn)一步加重。因此適當(dāng)選擇液體療法復(fù)蘇時(shí)間變得相當(dāng)重要，反之效果更差，甚至危及生命危險(xiǎn)。

骨盆骨折危及生命的并發(fā)癥較多，早期及時(shí)手術(shù)處理危及生命的并發(fā)癥也是搶救成功的關(guān)鍵。對不穩(wěn)定性骨折采用外支架固定，防止移動導(dǎo)致二次損傷?；颊叱Ｒ?guī)放入ICU監(jiān)護(hù)，如有病情變化及時(shí)處理。

綜上所述，對于骨盆骨折合并失血性休克患者的救治關(guān)鍵要點(diǎn)在于建立高效的急診搶救流程，多科協(xié)作，合理地實(shí)施液體療法復(fù)蘇，盡早進(jìn)行抗休克和手術(shù)治療是治療的關(guān)鍵。

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