摘要:目的 探討經(jīng)皮腎鏡激光碎石術(shù)的術(shù)后護理經(jīng)驗。方法 回顧性分析我科2010年3月~2013年3月經(jīng)皮腎鏡激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石和腎結(jié)石320倒患者的臨床與護理資料,針對術(shù)后的護理要點進行總結(jié)性分析。結(jié)果 180倒輸尿管上段結(jié)石中8例術(shù)后出現(xiàn)一過性血尿,6例術(shù)后出現(xiàn)高熱,經(jīng)積極觀察并配合醫(yī)生做好術(shù)后護理工作,180例患者均順利康復(fù)出院。140例腎結(jié)石中術(shù)后7例輕微血尿,其中5例予以止血、制動處理后好轉(zhuǎn),2例血尿逐漸加重呈鮮紅色,經(jīng)輸血治療不見好轉(zhuǎn),最終予以動脈栓塞術(shù);4例出現(xiàn)高熱,予以抗感染治療后好轉(zhuǎn)。最終140例患者均順利康復(fù)出院。結(jié)論 完善圍手術(shù)期護理.尤其術(shù)后加強各導(dǎo)管的護理以及合理的健康指導(dǎo),加強并發(fā)征的觀察和預(yù)防,有利于術(shù)后機體整體功能的恢復(fù),提高手術(shù)成功率,增加了患者的滿意度。
關(guān)鍵詞:經(jīng)皮腎鏡;碎石;術(shù)后護理
經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(percutaneous nephro1ithotomy,PCNL)是近年來治療輸尿管上段結(jié)石、腎結(jié)石的一項新技術(shù),使得大量患者免去了開放手術(shù)的痛苦。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比,它具有創(chuàng)傷小、操作簡單、出血少、患者痛苦少、恢復(fù)快等優(yōu)點。然而,作為一種創(chuàng)傷性手術(shù),其術(shù)后并發(fā)癥仍是不可完避免的。我科在充分發(fā)揮此種手術(shù)優(yōu)勢的同時,還加強了對術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)注,總結(jié)了一系列有效的護理干預(yù)措施,現(xiàn)總結(jié)報告如下。
1臨床資料
本組320例患者,其中男性208例,女性112例,年齡24~63,平均45歲;結(jié)石類型中,輸尿管上段結(jié)石或合并腎結(jié)石180例,腎鹿角形結(jié)石36例,單發(fā)腎盞腎盂結(jié)石76例,雙腎結(jié)石25例,孤立腎腎結(jié)石2例,移植腎術(shù)后結(jié)石1例。結(jié)石大小為(1.2~5.6)×(0.9~4.4)㎝。術(shù)前所有患者均行B超、KUB及IVU檢查。
2手術(shù)方法
所有患者均取連續(xù)硬膜外麻醉,患者先取截石位.膀胱鏡下向患側(cè)輸尿管逆行插入F5輸尿管導(dǎo)管,留置氣囊導(dǎo)尿管。然后改俯臥位,取患側(cè)腋后線至肩胛下線之間的第11肋間或第12肋緣下為穿刺點,在B超引導(dǎo)下,穿刺達腎盞,見尿液后置入導(dǎo)絲,沿導(dǎo)絲擴張通道達16 F 或18 F。在電視監(jiān)視下插入腎鏡,觀察、尋找結(jié)石,而后以U100激光擊碎大的結(jié)石,用高壓灌注沖洗和鉗夾方法取石。取石結(jié)束后,留置雙J管及腎造瘺管各一枚。如無發(fā)熱,尿液清晰,術(shù)后5~7d 拔去腎盂造瘺管,術(shù)后4~6w在膀胱鏡下取出雙J管。
3術(shù)后護理
3.1生命體征監(jiān)測 術(shù)后去枕平臥至少6h,12h內(nèi)嚴(yán)密觀察生命體征變化,每30min監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸1次,待平穩(wěn)后可2h監(jiān)測1次,并作好記錄,及時傾聽患者的主訴。老年人要做好心電監(jiān)護,觀察心功能情況,預(yù)防心衰及猝死發(fā)生。
3.2加強基礎(chǔ)護理 術(shù)后一般建議絕對臥床至少1d,適當(dāng)可延長至2d,在此期間幫助、鼓勵患者定時翻身、深呼吸、咳嗽、肢體活動等,促進血液循環(huán)及臟器功能恢復(fù),根據(jù)腎造瘺管引流液及尿液顏色適時下地活動。尤其是老年患者由于疼痛,活動不便,長期臥床,極易發(fā)生肺部感染和壓瘡,加強舒適護理,保證患者七潔。本組病例由于加強了術(shù)后綜合性護理,未發(fā)生1例上述并發(fā)生癥。
3.3飲食指導(dǎo) 患者術(shù)后需禁食6h,若無惡心、嘔吐等不適可予以流食,第2d即可給予普食,囑患者多飲水,保持尿量在2 000 ml以上,起到內(nèi)沖洗的作用。根據(jù)結(jié)石的成分分析,調(diào)節(jié)飲食。含鈣結(jié)石者,少食含鈣、草酸成分多的食物,如濃茶,菠菜、番茄、蘆筍等,避免大量攝入動物蛋白、精制糖和動物脂肪,多食含纖維豐富的食物;尿酸結(jié)石者,不宜服用含嘌呤高的食物,如動物內(nèi)臟等[1]。
3.4管道護理
3.4.1導(dǎo)尿管護理 術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿管,注意尿液的顏色和保持導(dǎo)尿管的通暢。留置尿管是引起尿路感染最主要的危險因素[2],除每天至少2次的尿道口護理之外,還應(yīng)持續(xù)開放導(dǎo)尿管減輕膀胱內(nèi)壓力,減少膀胱尿液至腎盂的機會。一般術(shù)后2~4d拔除導(dǎo)尿管。
3.4.2腎造瘺管護理 PCNL術(shù)后常規(guī)留置腎造瘺管,其目的主要是引流尿液,觀察有無出血,在護理上應(yīng)注意:①觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量,并做好記錄,由于手術(shù)為創(chuàng)傷性,故腎臟多有創(chuàng)傷,術(shù)后腎造瘺管引流出不同程度的血性液體為正?,F(xiàn)象,應(yīng)向患者解釋清楚,消除其顧慮;②保持造瘺口敷料干燥,如有滲液及時更換,更換過程中要注意無菌操作;③引流管應(yīng)妥善固定,囑患者翻身、下床活動過程中注意勿使其打折、堵塞、脫出。如造瘺管堵塞,擠捏管道無效時.可由醫(yī)生在無菌條件下用適量0.9%NaCl溶液低壓沖洗。下床活動時,各管道不能高于引流出口水平,以防逆行感染;④造瘺管的留置時間一般為3~5d,可根據(jù)引流液顏色酌情予以延長。造瘺管引流液色清亮,患者無發(fā)熱、腰痛等不適,即可予以拔管,拔管后造瘺口用凡士林紗塊堵塞,囑患者健側(cè)臥位;若有漏尿現(xiàn)象,及時更換輔料,保護好皮膚。
3.4.3雙J管護理 術(shù)后留置雙J管能起到引流、支撐及排石作用,一般術(shù)后第2d常規(guī)復(fù)查KUB,明確雙J管有無移位。置管后,患者??沙霈F(xiàn)血尿、腰痛、膀胱刺激癥狀,是留置雙J管常見的并發(fā)癥,原因是雙J管刺激膀胱三角區(qū)及放置雙J管后損傷尿道黏膜,向患者解釋清楚,并告知拔除雙J管后癥狀多可自行消失[3]。另外,告知患者留置雙J管期間,不宜劇烈運動,勿加壓排尿,避免突然下蹲及彎腰動作,保持大便通暢,避免增加腹壓等動作,以防止雙J管脫落或移位。雙J管留置時間常為4~6w。
3.5并發(fā)癥的觀察與護理
3.5.1出血 術(shù)后出血為PCNL術(shù)后最常見的并發(fā)癥,可表現(xiàn)為肉眼血尿、造瘺管內(nèi)流血或造瘺口周圍滲血,一般持續(xù)1~2d,應(yīng)及時觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量。一般來說,少量出血予以止血、抗感染、制動等可控制;若短時間內(nèi)引流出大量鮮血,可夾閉腎造瘺管,配合制動、止血藥物同時予以輸血等措施控制出血,嚴(yán)重者可行腎動脈栓塞。本組180例輸尿管上段結(jié)石中8例出現(xiàn)術(shù)后一過性血尿,予以止血、制動等治療得到控制;140例腎結(jié)石中,7例出現(xiàn)術(shù)后輕微血尿,其中5例予以止血、制動處理后好轉(zhuǎn),2例血尿逐漸加重呈鮮紅色,經(jīng)輸血治療不見好轉(zhuǎn),最終予以動脈栓塞術(shù)。
3.5.2感染與發(fā)熱 術(shù)后發(fā)熱時常見并發(fā)癥之一,文獻報道PCNL術(shù)后并發(fā)癥中發(fā)熱率達到29.1%,腎、輸尿管結(jié)石者術(shù)后發(fā)熱率高于單純腎結(jié)石者[4]。一般來說,術(shù)后24h之內(nèi)的低熱為正常現(xiàn)象,若出現(xiàn)持續(xù)高熱情況,才考慮為出現(xiàn)感染情況,應(yīng)及時處理。情況嚴(yán)重者可因發(fā)生敗血癥而出現(xiàn)感染性休克癥狀。本組共10例出現(xiàn)高熱,均發(fā)生于結(jié)石體積較大患者,考慮與手術(shù)時間過長、術(shù)中逆行插管及水壓過高至細(xì)菌入血形成菌血癥有關(guān),予以監(jiān)測體溫變化、積極抗感染治療輔以物理降溫處理后體溫得到控制。
3.5.3尿外滲 術(shù)后尿外滲主要因經(jīng)皮腎通道未完全閉合所致,多可自行吸收,一般無需處理,滲液量較多時需積極更換敷料,必要時行腎周引流。但是術(shù)中常規(guī)雙J管的留置明顯減少了尿外滲的發(fā)生。本組320例無嚴(yán)重滲液現(xiàn)象。
3.5.4其他 其他術(shù)后可見的并發(fā)癥有腹腔積液、臨近器官損傷、腹膜后血腫等,均與手術(shù)操作欠熟練有關(guān),因此提高手術(shù)熟練程度、謹(jǐn)慎操作能有效減少操作相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。本組320例均未出現(xiàn)上述并發(fā)癥。
3.6出院宣教 出院患者均行出院宣教,內(nèi)容包括:①多飲水,每天飲水1500~2000 ml,保證尿量在2000~3000ml/d,并囑其定時排尿、勿憋尿,以防尿液返流,引起尿路感染;②囑患者3~6個月內(nèi)避免重體力勞動,腰部勿過度伸展,以免雙J管移位,術(shù)后4w拔除雙J管;③提倡戒煙,囑患者少飲酒,合理膳食,避免食鹽過多攝入;④指導(dǎo)患者觀察尿液顏色,如有不適及時就診,并定期門診復(fù)查。
4討論
經(jīng)皮腎鏡激光碎石取石術(shù)治療泌尿系結(jié)石具有創(chuàng)傷小、出血少、療效確切等優(yōu)點,然而由于手術(shù)需要、操作失誤及患者自身等因素,術(shù)后容易發(fā)生多種并發(fā)癥,據(jù)文獻報道并發(fā)癥發(fā)生率為5%~14%[5]。本組的并發(fā)癥為7.8%(25/320),與這一結(jié)論相符合。通過對PCNL術(shù)后護理經(jīng)驗的總結(jié),有利于減少并發(fā)癥的發(fā)生,進而也提高手術(shù)的成功率和患者對手術(shù)的滿意度,確?;颊唔樌祻?fù)。
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編輯/申磊