復(fù)雜脛骨Pilon骨折的手術(shù)策略及療效研究

摘要：目的 探討復(fù)雜脛骨Pilon骨折的手術(shù)治療策略以及臨床療效。方法 收集2012年1月～2014年1月，我院收治的復(fù)雜脛骨Pilon骨折患者52例，其中，36例接受切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療者作為A組，16例接受有限切開(kāi)后內(nèi)固定聯(lián)合外固定者作為B組，比較兩組的療效。結(jié)果 A組的治療優(yōu)良率為94.4%，顯著優(yōu)于B組的81.3%（P<0.05）；A組骨折骨性愈合時(shí)間較B組顯著縮短（P<0.05）；B組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于A組（P<0.05）。結(jié)論 切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定與有限切開(kāi)內(nèi)固定聯(lián)合外固定治療復(fù)雜脛骨Pilon骨折均具有良好療效，合理選擇手術(shù)方式具有重要意義。

關(guān)鍵詞：脛骨骨折；Pilon骨折；內(nèi)固定手術(shù)

復(fù)雜脛骨Pilon骨折是由于高能量暴力損傷所致脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面粉碎、下肢負(fù)重軸線破壞以及干骺端爆裂或嵌壓，患者常合并嚴(yán)重軟組織損傷，臨床骨折復(fù)位以及內(nèi)固定難度均較大，具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率，臨床預(yù)后較差[1]。本研究分析了切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定以及有限切開(kāi)內(nèi)固定聯(lián)合外固定兩種術(shù)式治療復(fù)雜脛骨Pilon骨折的療效，旨在為臨床合理選擇治療方案提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年1月～2014年1月，我院收治的復(fù)雜脛骨Pilon骨折患者52例，36例接受切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療者作為A組，16例接受有限切開(kāi)后內(nèi)固定聯(lián)合外固定者作為B組。A組中，男26例，女10例，年齡18～62歲，平均為（45.0±1.3）歲；Ruedi-Allgower分型：28例Ⅱ型，8例Ⅲ型；致傷原因：20例高處墜落傷，14例車禍傷，2例重物砸傷。B組中，男11例，女5例，年齡20～65歲，平均為（45.9±1.7）歲；Ruedi-Allgower分型：10例Ⅱ型，6例Ⅲ型；致傷原因：9例高處墜落傷，5例車禍傷，2例重物砸傷。兩組年齡、性別、骨折分型以及致傷原因等均無(wú)明顯差異（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 A組 參照Ruedi-Allgower所倡導(dǎo)的AO/ASIF原則以及順序，依次進(jìn)行腓骨固定，對(duì)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面以及干骺端植骨重建，然后再進(jìn)行脛骨內(nèi)固定。切口選擇應(yīng)充分考慮骨折類型、部位以及軟組織條件，脛骨外側(cè)柱骨折為主者經(jīng)外側(cè)入路，脛骨內(nèi)側(cè)柱骨折為主者經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路，后踝以及脛骨內(nèi)間柱骨折為住者經(jīng)后外側(cè)入路，復(fù)雜多處骨折可選擇聯(lián)合切口，注意切口間應(yīng)距離7cm以上。視骨折情況及軟組織條件選擇內(nèi)固定物。對(duì)于存在骨質(zhì)缺損較多且關(guān)節(jié)面存在嚴(yán)重壓縮缺損者，如缺損量相對(duì)較少，以自體游離髂骨植骨填塞，如關(guān)節(jié)面粉碎較為嚴(yán)重而難以修復(fù)，則予以帶骨膜髂骨板植骨。

1.2.2 B組 本組予以有限切開(kāi)內(nèi)固定聯(lián)合外固定支架固定。對(duì)于合并腓骨骨折者，予以解剖復(fù)位固定，以使下肢長(zhǎng)度恢復(fù)，然后針對(duì)脛骨Pilon骨折實(shí)施皮膚有限切開(kāi)，然后對(duì)骨折以及脛骨踝關(guān)節(jié)面進(jìn)行復(fù)位，應(yīng)用克氏針以及復(fù)位鉗對(duì)骨折塊進(jìn)行固定，如存在骨骺塌陷以及缺損者，需予以充分植骨，待復(fù)位滿意以后，予以鎖定鋼板或者AO三葉草鋼板進(jìn)行固定。予以Stryker三維外固定支架重建骨干與干骺端的連接。

1.2.3 術(shù)后處理 A組術(shù)后常規(guī)留置引流管，并在術(shù)后24～48h將引流管拔除，術(shù)后1w內(nèi)實(shí)施踝關(guān)節(jié)連續(xù)、漸進(jìn)性被動(dòng)鍛煉（CPM），2次/d，鍛煉1～2w。B組術(shù)后強(qiáng)化針道護(hù)理，并定期進(jìn)行復(fù)查和調(diào)整。兩組術(shù)后6～8w視患者的骨折愈合情況進(jìn)行部分負(fù)重鍛煉，術(shù)后10～12w視骨折愈合情況逐漸過(guò)渡至完全負(fù)重鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組的癥狀與體征改善情況，術(shù)后定期進(jìn)行X線復(fù)查，觀察骨折愈合情況。參照Mazur等[2]所制定的踝關(guān)節(jié)癥狀與評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)患者的功能康復(fù)效果，分為優(yōu)、良、可、差四級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)以統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS18.0分析，以（x±s）表示計(jì)量資料，經(jīng)t檢驗(yàn)；以率（%）表示計(jì)數(shù)資料，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 治療后A組的療效優(yōu)良率較對(duì)照組顯著提高（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 骨折愈合情況及并發(fā)癥 兩組患者術(shù)后均未發(fā)生骨不連，骨折均獲得骨性愈合，其中，A組的骨性愈合時(shí)間為（5.3±0.4）個(gè)月，B組為（6.4±0.5）個(gè)月，A組較B組顯著縮短（P<0.05）。A組3例發(fā)生切口邊緣部分皮膚壞死，1例固定物外露，并發(fā)癥發(fā)生率為11.1%，B組未見(jiàn)明顯并發(fā)癥，組間比較差異顯著（P<0.05）。

3 討論

脛骨Pilon骨折主要是由于高能量損傷所致，臨床治療難度較大，根據(jù)骨折類型、開(kāi)放性傷口情況或者軟組織損傷情況等，合理選擇手術(shù)方式以及固定物類型具有重要意義。切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定以及有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定是目前臨床治療脛骨Pilon骨折最常應(yīng)用的兩種術(shù)式，已有諸多研究資料顯示，合理選擇治療方法可獲得良好臨床療效[3]。

臨床研究表明，在軟組織條件允許的情況下，如骨折粉碎、位移情況不嚴(yán)重，應(yīng)優(yōu)先選擇切開(kāi)復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定治療。主要是由于鎖定鋼板的體積較小，其外形與骨面之間具有較好的貼附性，能夠經(jīng)皮插入，且其與骨面之間留有一定的縫隙，可減少對(duì)鼓膜以及軟組織的刺激，內(nèi)固定可靠，術(shù)后早期功能進(jìn)行關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉。但對(duì)于開(kāi)放性骨折以及軟組織損傷較嚴(yán)重的骨折，應(yīng)用該術(shù)式可能加重軟組織損傷，容易造成術(shù)后鋼板外露、切口愈合不良或者感染等[4]。而應(yīng)用有限切開(kāi)復(fù)位，借助克氏針或者螺釘固定主要骨塊，再輔以外固定支架固定，操作簡(jiǎn)便，且可減少對(duì)于骨折端骨膜以及軟組織的干擾，減少軟組織相關(guān)并發(fā)癥，療效滿意[3]。但有限切開(kāi)內(nèi)固定聯(lián)合外固定的近期療效明顯，但其固定效果不及切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定，術(shù)后可能發(fā)生骨折畸形愈合或者不愈合等[5]。本研究中，兩組患者均獲得了良好的療效，其中，A組的功能康復(fù)優(yōu)良率優(yōu)于B組，骨折愈合時(shí)間顯著少于B組，但B組的術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于A組。

綜上所述，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定與有限切開(kāi)內(nèi)固定聯(lián)合外固定治療復(fù)雜脛骨Pilon骨折均具有良好療效，前者骨折愈合效果及功能康復(fù)效果更佳，但后者更適用于軟組織條件差以及開(kāi)放性損傷骨折，應(yīng)根據(jù)骨折類型以及軟組織損傷情況等合理選擇治療術(shù)式。

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編輯/許言