椎體強(qiáng)化術(shù)治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折

摘要：目的 探討三種經(jīng)皮椎體強(qiáng)化術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP ，balloon kyphoplasty PKP）治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折的臨床效果。方法 三種方法：A組 單邊穿刺PVP組；B組 雙邊穿刺PVP組；C組 單邊穿刺PKP組。三組均經(jīng)皮椎弓根入路向椎體內(nèi)穿針注入骨水泥，手術(shù)前后疼痛應(yīng)用視覺模擬分級法（visual analog scale，VAS）評分。結(jié)果 876例902個椎體強(qiáng)化均獲成功，手術(shù)時間每個椎體平均35min，術(shù)后VAS（2.8±0.10）min。824例術(shù)后隨訪4～60個月，A組術(shù)后VAS（2.8±0.15）min；B組術(shù)后VAS（2.6±0.13）min；C組術(shù)后VAS（2.6±0.11）min；胸腰背疼痛無再發(fā)及加重，椎體高度無明顯變化，相鄰椎體未見骨折。結(jié)論 經(jīng)皮椎體強(qiáng)化術(shù)，操作時間短，能迅速緩解疼痛，恢復(fù)椎體高度，增加脊柱穩(wěn)定性，三種方法對治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折均效果良好，但C組骨水泥滲漏率更低，更加安全。

關(guān)鍵詞：胸椎；腰椎；骨折；骨質(zhì)疏松；經(jīng)皮椎體強(qiáng)化術(shù)

隨著人口老齡化，骨質(zhì)疏松癥引起的胸、腰椎壓縮性骨折（OVCF）臨床越來越多見，OVCF 可引起疼痛及功能障礙，增加死亡率[1]。2005年10月～2014年1月，我院對876例902個椎體骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折經(jīng)皮椎體強(qiáng)化術(shù)治療，824例得到術(shù)后隨訪，療效滿意，現(xiàn)回顧性報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組824例，男142例，女682例；年齡60～93歲。A組 （單邊穿刺PVP組）276例，男63例，女213例；年齡63～93歲；B組 （雙邊穿刺PVP組）452例，男123例，女329例；年齡60～91歲；C組 （單邊穿刺PKP組）96例，男23例，女73例；年齡60～83歲。全部病例均有胸腰背疼痛，均無脊髓、神經(jīng)根壓迫癥狀與體征。全部為單椎體。術(shù)前疼痛程度應(yīng)用視覺模擬分級法（visual analog scale，VAS）（8.2±0.15）min。手術(shù)前患者常規(guī)查血常規(guī)及凝血時間，拍X光片及CT掃描和 MRI檢查。

1.2方法 采用Cook公司13G骨穿針。骨水泥采用聚甲基丙烯酸甲酯（意大利Mendec Spine）?；颊吒┡P于脊柱手術(shù)臺上，常規(guī)消毒鋪巾，C臂機(jī)定位準(zhǔn)確后局部麻醉，C臂機(jī)監(jiān)測下經(jīng)椎弓根穿刺。正位像于椎弓根影的外上緣（左側(cè)為10點(diǎn)鐘、右側(cè)為2點(diǎn)鐘位置）進(jìn)針，由外上向內(nèi)下指向棘突邊緣；側(cè)位沿椎弓根方向；A組單邊穿刺，選擇壓縮嚴(yán)重一側(cè)，穿刺針尖達(dá)椎體前1/3～1/4中點(diǎn)處，B組雙邊穿刺，穿刺針尖達(dá)椎體前1/3～1/4中點(diǎn)處。C組單邊穿刺，選擇壓縮嚴(yán)重一側(cè)，穿刺針尖達(dá)椎體后緣內(nèi)3～4mm處，更換導(dǎo)針后植入工作套筒，球囊擴(kuò)張。調(diào)制骨水泥， C臂機(jī)監(jiān)測下將骨水泥緩慢推入椎體空腔內(nèi)，使空腔完全充填。取出器械，壓迫止血，術(shù)畢。術(shù)后常規(guī)護(hù)理，觀察患者的生命體征及雙下肢情況。術(shù)后平臥位2h。患者入院及出院后均要治療骨質(zhì)疏松，術(shù)后第1d復(fù)查病椎X光片和CT。2h后可佩戴腰圍下地行走。記錄術(shù)前與術(shù)后VAS評分及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件。術(shù)前與術(shù)后比較用配對t檢驗(yàn)VAS評分。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

本組824例穿刺均成功，手術(shù)時間平均每個椎體35min。每個椎體注入骨水泥量1.5～5.5 ml（平均3.5 ml）； A組 （單邊穿刺PVP組）注入骨水泥量1.5～3.5 ml（平均2.8 ml）；B組 （雙邊穿刺PVP組）注入骨水泥量3.5～6.5 ml（平均5.8 ml）；C組 （單邊穿刺PKP組）注入骨水泥量4.5～7.5 ml（平均6.0 ml）；骨水泥量B組C組相比差異無顯著性，A與B組、C組相比差異均有顯著性。術(shù)后X光片及CT掃描見骨水泥充填良好，密度均勻，均彌散于椎體中前部，均超過中線。骨水泥滲漏A組 （單邊穿刺PVP組）52例（18.84%）；B組 （雙邊穿刺PVP組）82例（18.14%）；C組 （單邊穿刺PKP組）1例（1.04%），骨水泥滲漏率A組B組相比差異無顯著性，A、B組與C組相比差異均有顯著性；均無肺栓塞、大出血及感染等并發(fā)癥。術(shù)后第2d A組VAS（2.8±0.15）min；B組VAS（2.6±0.13）min；C組VAS（2.6±0.11）min，與術(shù)前（8.25±0.15）min相比差異均有顯著性。術(shù)后824例隨訪4～60個月，胸腰背疼痛無再發(fā)或加重，復(fù)查X光片椎體高度無再度丟失，相鄰椎體無骨折，骨水泥形態(tài)無改變，見表1。

3討論

3.1 Galibert等[2]首次報道PVP治療椎體血管瘤以來，椎體強(qiáng)化術(shù)已被廣泛應(yīng)用臨床治療骨質(zhì)疏松癥和惡性腫瘤所致椎體骨折。Phillips [3]報道29例經(jīng)保守治療無效的骨質(zhì)疏松癥椎體壓縮性骨折行PKP治療，術(shù)后患者的疼痛與生活質(zhì)量得到顯著改善，局部后凸畸形平均糾正8.8，最高29。椎體骨水泥強(qiáng)化是通過向病變椎體內(nèi)注入骨水泥，既可增加椎體的抗壓性，又可加固脊柱的穩(wěn)定性、恢復(fù)活動功能，還具有較理想的止痛效果，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床[4，5]。王揚(yáng)生等[6]認(rèn)為單側(cè)椎弓根穿刺不如雙側(cè)穿刺骨水泥彌散的好。不論是單側(cè)還是雙側(cè)注入骨水泥，骨水泥在致痛椎體內(nèi)的充分彌散是術(shù)后止痛效果的最大保證[7]，但Higgins等[8]認(rèn)為PVP經(jīng)單側(cè)椎弓根注入骨水泥可增強(qiáng)椎體強(qiáng)度與穩(wěn)定性，其理由是骨水泥可通過滲透越過中線到達(dá)對側(cè)。本組276例經(jīng)單側(cè)椎弓根穿刺，穿刺針尖均到達(dá)或接近椎體中線，通過調(diào)整針尖斜面方向注入骨水泥，骨水泥均彌散良好，位于椎體前方，均超過中線；雙側(cè)椎弓根穿刺由于有X光機(jī)監(jiān)視下穿刺注入骨水泥，具有穿刺準(zhǔn)確，一旦骨水泥接近椎體后緣，即停止注入，防止了椎管內(nèi)骨水泥滲漏這一嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。本組病例說明兩種PVP方法均有骨水泥滲漏發(fā)生，且骨水泥滲漏發(fā)生率相似，發(fā)生的部位有椎間隙、椎體滋養(yǎng)血管、椎體前方與側(cè)方。有一例發(fā)生在椎管內(nèi)，有輕微神經(jīng)功能障礙。而PKP骨水泥滲漏發(fā)生很低，相對更加安全。骨水泥椎旁血管滲漏是經(jīng)皮椎體成形術(shù)常見的并發(fā)癥[9] 三組病例VAS評分沒有差異，臨床疼痛的緩解均有效。與Liu等[10]、Papanastassiou等[11]、Folman和Shaba[12]DE結(jié)果一致。

PVP對于椎體骨折所致胸腰部疼痛緩解的機(jī)制尚不完全清楚，大多數(shù)學(xué)者都認(rèn)為PVP的止痛與抗腫瘤作用與以下因素有關(guān)[13]：①聚甲基丙烯酸甲酯注入后，因其機(jī)械作用使局部血管阻斷，其化學(xué)作用與其聚合時產(chǎn)生的熱效應(yīng)均可使腫瘤組織及其周圍組織的神經(jīng)末梢壞死，起到一種永久的消融作用。②骨水泥的注入加強(qiáng)了椎體強(qiáng)度，增加了脊柱的穩(wěn)定性，從而緩解了疼痛。本組842例止痛效果較好。

X光機(jī)監(jiān)測下穿刺注入骨水泥，由于定位準(zhǔn)確，擴(kuò)大了PVP治療的范圍。本組有4例壓縮≥75%，胸7椎體有4個，均穿刺成功，骨水泥彌散良好，取得了較好的效果。

3.2關(guān)于PVP術(shù)中骨水泥灌注量目前仍無定論。骨水泥的注射劑量與治療效果并無明顯的相關(guān)性，相反，注射的骨水泥劑量越多引起的并發(fā)癥就越多[14]。

PVP的首要目的是恢復(fù)病椎的生物力學(xué)強(qiáng)度，因而從理論上講，注入骨水泥量越多，術(shù)后椎體強(qiáng)度越強(qiáng)，臨床效果也越好。但注入量多會增加椎體內(nèi)壓，增加滲漏等并發(fā)癥的發(fā)生。吳文堅[15]等認(rèn)為：患者的臨床癥狀緩解和注入骨水泥量，并沒有密切關(guān)系，沒有必要片面追求注入的骨水泥的量，也沒有必要過分追求骨水泥均勻彌散而進(jìn)行雙側(cè)穿刺，這樣不但可以減少骨水泥滲漏等并發(fā)癥的發(fā)生，也可以縮短手術(shù)的時間。我們通過本組病例，骨水泥量B組C組相比差異無顯著性，A與B組、C組相比差異均有顯著性；骨水泥滲漏率A組B組相比差異無顯著性，A、B組與C組相比差異均有顯著性；VAS評分三組與術(shù)前（8.25±0.15）min相比差異均有顯著性，認(rèn)為過度追求骨水泥的充盈度增大了骨水泥滲漏及栓塞的可能性，而臨床效果并沒有進(jìn)一步提高。

總之，X光機(jī)監(jiān)測下行PVP和PKP治療椎體壓縮性骨折具有定位準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小、骨水泥彌散好等優(yōu)點(diǎn)，可有效恢復(fù)椎體穩(wěn)定性及強(qiáng)度，有效地緩解疼痛，療效確切，而PKP骨水泥滲漏發(fā)生低，相對更加安全，值得推廣。

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編輯/申磊