1例急性重度酒精中毒后橫紋肌溶解致急性腎衰竭的報(bào)告

摘要：目的 探討急性酒精中毒后橫紋肌溶解綜合征（RM）合并急性腎衰竭（Aar）的病因、治療。

關(guān)鍵詞：急性酒精中毒；橫紋肌溶解；腎功能衰竭

隨著飲酒過量病例日益增加，患者中毒癥狀的輕重度與飲用的酒精含量、飲酒量、飲酒的速度有著密切的關(guān)系。急性酒精中毒可出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)，現(xiàn)將一例急性重度酒精中毒后橫紋肌溶解致急性腎衰竭報(bào)道如下：

1 病例資料

某男，48歲，系“自飲白酒后意識(shí)不清6h余”入院?；颊哂?h前與家人生氣后自飲白酒約800ml，逐出現(xiàn)意識(shí)不清，呼之不應(yīng)，伴有惡心，嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，含有濃烈的酒味，被家人急送入我院急診門診，予以對(duì)癥治療無好轉(zhuǎn)，擬“昏迷待查，急性酒精中毒”收住我科，病程中無大小便失禁，無呼吸困難及抽搐。既往史：否認(rèn)腎病史，否認(rèn)高血壓及糖尿病史；否認(rèn)肝炎及結(jié)核病史；否認(rèn)手術(shù)外傷史；否認(rèn)肝炎及結(jié)核病史；否認(rèn)食物及藥物過敏史；否認(rèn)輸血史。體格檢查：T36℃，R21次/min，P116次/min Bp107/73mmHg，中度昏迷狀態(tài)，GCS評(píng)分：6分，營養(yǎng)中等，抬入病房，刺激偶有睜眼，無發(fā)音，肢體無反應(yīng)，雙瞳孔等大等圓直徑2.5mm，光反射遲鈍；口唇無紫紺，呼出濃烈酒氣，頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大，胸廓無畸形，呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音；HR116次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未及雜音；全腹軟，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音3次/min；四肢無畸形，肌張力不高，雙巴氏征陰性.入院時(shí)：血常規(guī)：WBC29 ×109/L，HB 154 g/L，BPC 322×109/L，尿常規(guī)：尿顏色：紅色（血尿），尿透明度渾濁，尿蛋白質(zhì)+++，尿比重1.02，尿潛血+++，鏡檢紅細(xì)胞滿視野/HP，ALT 95 U/L，AST 223 U/L，CK 26230 U/L，CK-MB 446 U/L，LDH 776 U/L，肌紅蛋白定量（MB）366 ng/mL。鉀離子4.92 mmol/L，鈉離子132.2 mmol/L，氯離子92.9 mmol/L，離子鈣0.6 mmol/L尿素6.43 mmol/L，肌酐130 μmol/L，入科后給予：①監(jiān)護(hù)生命體征；②洗胃，清除胃內(nèi)殘留酒精，解除肢體受壓，洛賽克保護(hù)胃粘膜；③納洛酮靜脈注射促醒；④還原性谷胱甘肽保肝，早期大量補(bǔ)液，患者于入院8h后逐漸清醒感雙下肢無力伴疼痛，右側(cè)明顯，雙下肢壓痛陽性。24h復(fù)查查：CK43300 U/L，CK-MB 1403 U/L，LDH 1880 U/L，肌紅蛋白定量（MB）468 ng/mL，尿素19.28 mmol/L，肌酐546.1 umol/L，動(dòng)脈血?dú)鈖H 7.215鉀離子5.5 mmol/L。診斷：①急性重度酒精中毒；②橫紋肌溶解綜合征；③急性腎功能衰竭。立即予以堿化尿液，保護(hù)腎功能，積極采取Aquarius連續(xù)性血液凈化機(jī)進(jìn)行CVVHDF治療。維持電解質(zhì)平衡.預(yù)防感染等處理.96h復(fù)查檢驗(yàn)結(jié)果恢復(fù)正常范圍。

2 討論

酒精中毒重癥患者可發(fā)生并發(fā)癥，如輕度酸堿平衡失常、電解質(zhì)紊亂、低血糖癥、肺炎和急性肌病等。個(gè)別人在酒醒后發(fā)現(xiàn)肌肉突然腫脹、疼痛，可伴有肌球蛋白尿，甚至出現(xiàn)急性腎衰竭[1]。本例患者酒醒后感雙下肢疼痛，活動(dòng)受限，血尿及大量蛋白尿，血清肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、肌紅蛋白定量均大于正常值5倍以上，達(dá)到橫紋肌溶解癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。另外是患者24h血肌酐尿素氮較入院時(shí)增加值超過100%，診斷急性腎功能衰竭。根據(jù)上述表現(xiàn)考慮本例是由于過量飲酒致酒精中毒繼而出現(xiàn)橫紋肌溶解，并發(fā)急性腎功能衰竭。

橫紋肌溶解癥是一組由于各種原因所致的骨骼肌損傷、細(xì)胞膜破壞，細(xì)胞內(nèi)容物（酶類、肌球蛋白、鉀、磷、鈣、肌酐等）釋放入血液中的臨床綜合征。臨床表現(xiàn)為肌疼痛、腫脹、無力、棕色尿。其主要特征有血肌酸激酶、肌球蛋白增高和肌球蛋白尿。本病發(fā)生原因包括肌損傷或缺血、代謝障礙、感染、中毒及繼發(fā)于其它疾病[2]?；颊叽罅匡嬀?，酒精及代謝產(chǎn)物對(duì)橫紋肌造成損害，另外酒后出現(xiàn)意識(shí)障礙，存在肢體較長時(shí)間受壓，最終引起的廣泛橫紋肌損傷、溶解，導(dǎo)致ARF。引起ARF發(fā)病機(jī)制如下：①受損肌肉組織壞死，產(chǎn)生大量肌紅蛋白阻塞腎小管和肌紅蛋白對(duì)腎小管毒性致腎小管損傷，導(dǎo)致ARF；②致橫紋肌溶解常合并血液丟失及肌紅蛋白和血漿滲出，引起血容量不足，腎血流減少，加重肌紅蛋白及其他毒性物質(zhì)對(duì)腎小管損傷.③肌紅蛋白誘導(dǎo)低密度脂蛋白的氧化，引起腎血管收縮及腎小管損傷[3]。

急性酒精中毒導(dǎo)致橫紋肌溶解癥引起AFR治療上首先去除病因，洗胃清除胃內(nèi)殘留酒精，解除肢體受壓，使制動(dòng)的肢體放松。大量補(bǔ)液，堿化尿液，甘露醇、利尿劑應(yīng)用，促進(jìn)肌紅蛋白順利通過腎小管，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，保護(hù)重要臟器功能。血液凈化療法可以有效治療RM-ARF。但由于肌紅蛋白的分子量為17800道爾頓，不能通過透析膜，但可以通過血漿置換和血液濾過清除。目前認(rèn)為持續(xù)性腎臟替代療法（CRRT）對(duì)RM-ARF的治療起到了非常重要的作用。CRRT可以有效清除肌紅蛋白，并縮短腎功能恢復(fù)時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生[4]。該病早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早期行血液凈化是搶救本病的重要措施，是提高搶救成功率的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)：

[1]陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：796.

[2]宋明強(qiáng)，田海曄，等.酒精致橫紋肌溶解癥1例[J].內(nèi)科急危重癥雜志，2004，10（2）.

[3]張正秀，何洪斌，等.橫紋肌溶解綜合征致急性腎衰竭17例臨床分析[J].四川醫(yī)學(xué)，2005，26（11）.

[4]王麗暉，吳廣禮.橫紋肌溶解癥的病因及診治的最新研究進(jìn)展[J].中國急救醫(yī)學(xué)2003，23（4）.編輯/蘇小梅