DHS內(nèi)固定與PFNA內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折的療效比較

摘要：目的 比較DHS（dynamic hip screw）內(nèi)固定與PFNA（proximal femoral nail antirotation）內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折的療效。方法 采用回顧性方法選取我院2011年8月～2013年10月收治的80例分別采用DHS內(nèi)固定與PFNA內(nèi)固定治療的股骨粗隆間骨折患者，分別將他們分為動力髖螺釘（DHS）組和股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）組，各40例，比較兩組的手術(shù)時(shí)間、總出血量、術(shù)中透視時(shí)間、下床負(fù)重時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及Harris 評分。結(jié)果 兩組患者在住院時(shí)間沒有明顯差異，不具有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），在手術(shù)治療時(shí)間、患者術(shù)中的總出血量、Harris 評分、患者下床負(fù)重時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥方面，股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）組的治療療效明顯優(yōu)于動力髖螺釘（DHS）組，兩組的治療療效差異明顯具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 DHS 和PFNA 均是內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折的有效方法。其中PFNA較DHS具有手術(shù)創(chuàng)傷少、術(shù)中出血量少、下地負(fù)重時(shí)間短，不易引起術(shù)后并發(fā)癥的優(yōu)勢。

關(guān)鍵詞：DHS內(nèi)固定；PFNA內(nèi)固定；股骨粗隆間骨折；療效比較

股骨粗隆間骨折患者表現(xiàn)的病癥為骨折處腫脹明顯、瘀斑廣泛、患者會感到局部疼痛而不能夠直立行走，骨折肢體會出現(xiàn)面向縮短、內(nèi)收、外旋畸形、髖關(guān)節(jié)任何方向的主動和被動活動受限等。在對股骨粗隆間骨折進(jìn)行治療時(shí)選擇合適的內(nèi)固定物，是防止在手術(shù)固定后出現(xiàn)髖內(nèi)翻、下肢短縮等并發(fā)癥，取得較好臨床療效的保證[1]。本研究選取我院2011年8月～2013年10月收治的80例分別采用DHS內(nèi)固定與PFNA內(nèi)固定治療，方式的療效的股骨粗隆間骨折患者，并比較兩種治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 隨機(jī)選取我院2011年8月～2013年10月收治的80例股骨粗隆間骨折患者，將他們分為動力髖螺釘（DHS組（DHS）和與股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）組，各40例。動力髖螺釘組（DHS），男21例，女19例，年齡52～96歲，右側(cè)22例，左側(cè)18例；按照Evans Jensen 分型：Ⅰ型3例、Ⅱ型6例、Ⅲ型20例、Ⅳ型9例、Ⅴ型2例。股骨近端防旋髓內(nèi)釘組（PFNA），男18例、女22例，右側(cè)19例，左側(cè)21例，Evans Jensen 分型：Ⅰ型4例、Ⅱ型6例、Ⅲ型20例、Ⅳ型8例、Ⅴ型2例。兩組患者的臨床資料無顯著差異（P>0.05），具有可比性。

1.2方法 在手術(shù)前對兩組患者進(jìn)行常規(guī)的皮膚牽引或骨牽引制動，合并內(nèi)科疾病者給予積極對癥治療，然后對患者實(shí)施全身麻醉，患者仰臥與手術(shù)臺上，健側(cè)固定，并將患者的患側(cè)髖關(guān)節(jié)做適當(dāng)?shù)膲|高處理，進(jìn)程常規(guī)的消毒處理，采用Watson-Jones 切口，透視下牽引患者的患者，直至其復(fù)位。動力髖螺釘（DHS）組：在患者的股骨外側(cè)從大粗隆頂點(diǎn)開始向下做縱形切口，切口長度在10cm左右，患者的股骨上端和大粗隆被顯露出來。使用1 枚直徑為2.5mm的克氏針做臨時(shí)固定處理，然后在透視下對顯露出來的大粗隆頂點(diǎn)下2～3cm的地方采用135°導(dǎo)向儀將導(dǎo)針打入股骨頭軟骨面下1cm處，需要注意的是在打入導(dǎo)針時(shí)一定要保持導(dǎo)針的前傾角，透視是使用的C 型臂X 線機(jī)一定要將透視的正、側(cè)為均位于股骨頸內(nèi)中心位置，在沿導(dǎo)針擴(kuò)孔攻絲后將拉力主釘置入，之后套入鋼板并用螺釘固定。若是發(fā)現(xiàn)患者的股骨大粗隆部骨折塊存在移位現(xiàn)象，可以使用1 枚空心釘來對其進(jìn)行加壓固定。股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）組：在患者的股骨大粗隆頂點(diǎn)上方4cm的地方向其近端進(jìn)行切口，此切口的大小為4cm，此時(shí)出大粗隆頂點(diǎn)顯露出來，此時(shí)在頂點(diǎn)前內(nèi)側(cè)1/3 近梨狀窩處空心錐開口，將導(dǎo)針置入其中，在髓擴(kuò)寬后將主釘插入髓內(nèi)，然后在135°導(dǎo)向器的引導(dǎo)和C 型臂X 線機(jī)的透視下沿股骨頸縱軸將1 枚導(dǎo)針平行置入股骨頸打針插入的深度要到股骨頭軟骨下方約1cm 處，同樣，在置入導(dǎo)針時(shí)要注意導(dǎo)針的前傾角，透視是使用的C 型臂X 線機(jī)一定要將透視的正側(cè)位于股骨頸中心位置。但是對于Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型骨折股骨頸拉力釘?shù)恼惶幱谥行钠挛恢媚軌蚍乐构晒穷^、頸的旋轉(zhuǎn)移位，而其側(cè)位要位于股骨頸的中心位置。通過C 型臂X 線機(jī)透視下的位置均能滿足要求，之后沿著導(dǎo)針方向進(jìn)行擴(kuò)孔，但是它的實(shí)際深度去比拉力釘淺1.0～1.5cm，然后將螺旋刀片從股骨頭關(guān)節(jié)面下1cm 處置入，將拉力釘尾端螺帽旋緊，此時(shí)拉力釘對骨折不產(chǎn)生加壓，此時(shí)需要在髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端用1 枚鎖釘固定。

1.3療效評定 對兩組患者進(jìn)行術(shù)后1年的隨訪，根據(jù)參考文獻(xiàn)中創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)，對兩組患者的治療療效進(jìn)行評定，分為優(yōu)（90～100分）、良（80～89分）、中（70～79分）、差（70分以下）幾個等級。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 本次調(diào)查所有數(shù)據(jù)均采用軟件SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組患者的臨床療效的計(jì)數(shù)資料，用χ2檢驗(yàn)，其他指標(biāo)均采用（x±s）表示，用t檢驗(yàn)，當(dāng)P<0.05時(shí)，表示兩組數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者Harris 評分比較 在治療后的隨訪中患者對于DHS內(nèi)固定與PFNA內(nèi)固定兩種治療方法的的評定中PFNA組的評定的優(yōu)秀效果明顯優(yōu)于DHS組，兩組評分比較差異明顯，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組患者各項(xiàng)內(nèi)固定指標(biāo)情況 在治療后1年的隨訪中，PFNA組患者中只有2例患者出現(xiàn)了術(shù)后并發(fā)癥，分別是髖內(nèi)翻、下肢短縮癥狀，此組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為4%。DHS組患者在術(shù)后又有2例發(fā)生術(shù)后感染現(xiàn)象，另外還有9例患者出現(xiàn)髖內(nèi)翻、下肢短縮以及內(nèi)固定松動等并發(fā)癥，此組患者的并發(fā)發(fā)生率為22%。兩組患者在手術(shù)治療的住院時(shí)間上沒有明顯差異，而在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中總出血量、患者術(shù)后下地負(fù)重時(shí)間上，PFNA組的臨床療效明顯優(yōu)于DHS組，兩組之間的差異明顯，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3討論

治療股骨粗隆間骨折采用手術(shù)固定的方式主要是為了使患者的骨折部位盡可能的復(fù)位，使患者的股骨矩連續(xù)性得到恢復(fù)，同時(shí)還是對其髖內(nèi)翻畸形的矯正，對骨折的內(nèi)浮頂進(jìn)行加固，在患者的早期活動中有加強(qiáng)內(nèi)固定的作用，還能夠防止患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥[2]。

3.1 DHS內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折的優(yōu)劣 采用DHS內(nèi)固定手術(shù)時(shí)，由于股骨外側(cè)的皮質(zhì)、股骨頭部及股骨距這3處的骨質(zhì)較好，是很牢固的著力點(diǎn)處，對人體髖關(guān)節(jié)的負(fù)重力線具有很好的適應(yīng)性，并且具有很小的剪切力，完全可以阻止股骨大粗隆的上移和股骨頭下沉?xí)r所產(chǎn)生的巨大剪切、折彎的應(yīng)力，促使DHS內(nèi)固定的穩(wěn)固。但是DHS內(nèi)固定時(shí)具有較長的主螺釘力臂，因此便將剪切力集中在螺釘與套管的交界處，由于此處剪切力的集中，很容易造成鋼板螺釘?shù)臄嗔?，同時(shí)還會造成內(nèi)固定螺釘?shù)乃蓜佣┏龉晒穷^。

3.2 PFNA內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折的優(yōu)劣 PFNA內(nèi)固定手術(shù)方式具有操作簡單、手術(shù)切口相對較小等優(yōu)勢，PFNA在進(jìn)行內(nèi)固定采用的是髓內(nèi)中心性固定，這樣的固定方式具有較短的負(fù)重力臂。手術(shù)時(shí)使用的螺旋刀片，采用自由旋轉(zhuǎn)的方式進(jìn)行旋入，并且它在旋入時(shí)能使翼片周圍松質(zhì)骨壓緊，增加內(nèi)固定-骨界面的質(zhì)量，能夠使骨折具有較好的穩(wěn)定性，同時(shí)還有利于骨折的愈合，還能使患者行使早期的功能鍛煉[3]。此外，手術(shù)中使用的加壓螺釘還能夠?qū)颊叩墓钦鄢鲞M(jìn)行加壓，其遠(yuǎn)端使用的鎖定起到預(yù)防螺釘旋轉(zhuǎn)的作用，進(jìn)而防止患者的骨折處的塌陷和肢體縮短現(xiàn)象的出現(xiàn)。采用PFNA內(nèi)固定治療骨折的劣勢主要是手術(shù)使用的是單釘固定，這樣很容易造成患者骨折部旋轉(zhuǎn)移位，骨質(zhì)疏松者易引起拉力主釘滑出癥狀出現(xiàn)[4]。

3.3 DHS內(nèi)固定與PFNA內(nèi)固定的比較 采用DHS內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折時(shí)，需要將顯露骨折斷端切開來，在置入鋼板，當(dāng)置入鋼板是需要剝離較大范圍的鋼板組織，這樣對患者的術(shù)后愈合情況是不利的；而采用PFNA內(nèi)固定的方式是從側(cè)臥位置置釘，此種方式在手術(shù)時(shí)，手術(shù)切口和軟組織的剝離范圍相對較小，這樣便減少了手術(shù)對患者的局部損傷。在本次研究實(shí)驗(yàn)中得出PFNA組的手術(shù)時(shí)間少于DHS組，且兩組的時(shí)間差異間明顯，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。采用DHS內(nèi)固定手術(shù)時(shí)的切開復(fù)位手術(shù)視野開闊，能夠在直視的情況下對患者進(jìn)行手術(shù)操作，因此在行駛DHS內(nèi)固定手術(shù)時(shí)，只需要對患者進(jìn)行術(shù)前復(fù)位和術(shù)后后透視觀察主釘位置及深度即可；而PFNA內(nèi)固定手術(shù)中最重要的而是對于主釘位置的正確置入針對患者術(shù)前的良好閉合復(fù)位情況，需要在進(jìn)行切口前、導(dǎo)針的置入以及主燈進(jìn)行反復(fù)透視[5]，在這一點(diǎn)PFNA組所使用的透視時(shí)間要多于DHS組，由此間接證明了PFNA內(nèi)固定的治療療效優(yōu)于DHS內(nèi)固定方式。

參考文獻(xiàn)：

[1]顧龍殿，瞿春華，周成歡，等.PFNA-II 微創(chuàng)內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27（8）：720-721.

[2]徐志文，陳有芬，朱家駿，等.DHS 與PFNA 治療股骨粗隆間骨折的療效比較[J].臨床探討，2011（01）：97-98.

編輯/孫杰