亞低溫治療對院內外心臟停搏患者神經(jīng)學結局的影響

摘要：目的 探討亞低溫治療對院內、外心臟停搏心肺復蘇（CPR）后昏迷患者神經(jīng)學結局的影響。方法 53例心臟停搏患者，在心肺復蘇成功自主循環(huán)恢復后，隨機接受亞低溫治療（中心體溫降至32～34℃，并維持24h）或常溫治療。比較兩組患者復蘇后第1d、3d和7d時GCS評分以及6個月時神經(jīng)學結局良好率。結果 在心肺復蘇后第7d，亞低溫組患者GCS評分明顯高于常溫組（P<0.01）；在復蘇后6個月，亞低溫組52%（14/27）患者神經(jīng)學結局良好（腦功能評級為1或2），明顯高于常溫組23%（P<0.05）。結論 亞低溫治療有助于改善院內、外心臟停搏心肺復蘇后患者神經(jīng)學結局。

關鍵詞：心臟停搏；心肺復蘇；亞低溫；腦復蘇；預后

隨著社會及醫(yī)學技術的發(fā)展，心臟停搏（cardiac arrest）后心肺復蘇（CPR）的成功率明顯提高，但是腦復蘇的成功率仍然很低。研究表明[1-5]，臨床亞低溫（32～34℃）治療可改善院內外心臟停搏自主循環(huán)恢復（ROSC）后昏迷患者的預后。國內有研究[6]顯示，亞低溫治療在國內研究和應用仍不普及，未引起臨床醫(yī)師足夠的重視。2012年1月～2013年12月，選擇我院經(jīng)院外或院內（包括ICU）心肺復蘇自主循環(huán)恢復后轉入ICU的心臟停搏患者進行了亞低溫治療的研究，以探討亞低溫治療對心肺復蘇后患者神經(jīng)學結局的影響。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年1月～2013年12月我院ICU收治的心臟停搏復蘇后自主循環(huán)恢復并持續(xù)昏迷，且存活時間大于12h的患者53例，男38例，女15例，年齡12～92歲，平均（62±14.6）歲。心臟停搏原因：心源性21例，其中心肌梗死11例，冠心病5例，心力衰竭3例，心律失常1例，其他1例；非心源性32例，其中肺炎8例，外傷5例，水電解質紊亂及酸堿失衡4例，感染性休克3例，有機磷農(nóng)藥中毒2例，重癥哮喘1例，毒蛇咬傷1例，麻醉意外1例，其他7例。納入標準：從心臟停搏至開始CPR時間5～10min內，從心臟停搏至實施CPR的持續(xù)時間小于45min，心臟停搏復蘇后到實施亞低溫治療時間小于8h[7，8]。排除標準：發(fā)病前期出現(xiàn)嚴重腦損傷，嚴重基礎疾病，各種疾病的終末期所致的心臟停搏，因特殊原因中途退出治療者。

1.2分組 患者隨機（抽簽法）分為亞低溫組和常溫組，常溫組26例，按照下述方法接受常規(guī)治療；亞低溫組27例，在常規(guī)治療基礎上，加用亞低溫治療。兩組患者間年齡、性別、病因、獲得CRP時間、復蘇時間、復蘇當天GCS評分、基本用藥等各項指標經(jīng)統(tǒng)計學檢驗差異無統(tǒng)計學意義。

1.3停搏后處理 兩組患者都按照《2010AHA心肺復蘇和心血管急救指南》[9]要求，繼續(xù)予呼吸支持、循環(huán)支持、控制抽搐/肌陣攣、血糖控制、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、降顱壓、糾正電解質和酸堿失衡、營養(yǎng)腦細胞及預防感染等處理。亞低溫組另加用亞低溫治療。

1.4亞低溫治療 亞低溫組患者盡早應用HGT 200Ⅱ亞低溫治療儀（珠海和佳醫(yī)療設備股份有限公司生產(chǎn)），用冰毯包裹其頭頸部及全身進行降溫， 6h后使肛溫降到32～33℃；根據(jù)肛溫調節(jié)冰毯的溫度，維持肛溫在32～33℃；同時給予鎮(zhèn)靜肌松治療，根據(jù)體溫和肌張力調整鎮(zhèn)靜肌松藥物用量，使患者不出現(xiàn)寒戰(zhàn)。治療24h后開始復溫。自然復溫，避免主動復溫，復溫一般以0.2～0.5℃/h，甚至1℃/d的速度復溫。復溫的目標溫度：36℃，不超過37℃，當體溫升至36℃時可適當應用些降溫措施來保持這一溫度， 以防止復溫后反應性高熱。

1.5觀察指標和方法 ①復蘇早期用格拉斯哥昏迷量表（GCS）進行評分：全部患者在復蘇后第1、3、7d分別進行格拉斯哥昏迷評分，總共15分。死亡病例以最小分值計算。②隨訪患者6個月，根據(jù)格拉斯哥-匹茲堡腦功能表現(xiàn)計分（CPC）進行評級：CPC1表示腦功能完好，患者清醒警覺，有工作和正常生活能力；可能有輕度心理及神經(jīng)功能缺陷、輕度語言障礙、不影響功能的輕度偏癱或輕微腦神經(jīng)功能異常；CPC2表示中度腦功能殘障，患者清醒，可在特定環(huán)境中部分時間工作或獨立完成日常活動，可能存在偏癱、癲癇發(fā)作、共濟失調、構音困難、語言障礙、永久性記憶或心理改變；CPC3表示嚴重腦功能殘障，患者清醒，因腦功能損害依賴他人的日常幫助，至少存在有限的認知力，腦功能異常的表現(xiàn)各不相同：或可以行動、嚴重記憶紊亂或癡呆，或癱瘓而僅用眼睛交流，如閉鎖綜合癥；CPC4表示昏迷及植物狀態(tài)，無知覺，對環(huán)境無意識，無認知力，不存在與周邊環(huán)境的語言或心理的相互作用；CPC5表示死亡，確認的腦死亡或傳統(tǒng)標準認定的死亡。CPC1、CPC2認定良好神經(jīng)學結局，CPC3、CPC4和CPC5認定不良神經(jīng)學結局。比較兩組患者不同神經(jīng)學結局的差異。

1.6統(tǒng)計學處理 計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗進行數(shù)據(jù)間比較；計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。應用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學處理。

2結果

2.1兩組患者早期GCS評分，見表1。

如表1所示，復蘇后第1d，兩組GCS評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。復蘇后第7d，兩組GCS評分均較復蘇后第1d明顯升高（P<0.01），但亞低溫組比常溫組明顯更高（P<0.01），說明亞低溫治療較常溫治療更能改善患者心肺復蘇后早期的神經(jīng)功能。

2.2兩組患者不同神經(jīng)學結局比較，見表2。

如表2所示，復蘇后6個月時，亞低溫治療組良好神經(jīng)學結局率52%，明顯高于常溫治療組的23%（P<0.05）；亞低溫治療組不良神經(jīng)學結局率48%，明顯低于常溫治療組的77%。

3討論

心臟停搏患者經(jīng)過有效心肺復蘇后即使恢復了自主循環(huán)（ROSC），但仍有不少患者最終死亡或遺留嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。保護腦組織防止腦細胞進一步損害，促進腦功能恢復，已成為衡量心肺復蘇成敗的關鍵指標。復蘇治療后期患者病死率的主要原因是大腦的缺血缺氧性損傷[10]，成為影響預后的嚴重障礙。研究發(fā)現(xiàn)，治療性輕度低溫療法（亞低溫，32～34℃）可以改善心肺復蘇后患者神經(jīng)學結局、治療終點指標及提高存活率，而不增加并發(fā)癥發(fā)生率。亞低溫治療已經(jīng)成為心肺復蘇后自主循環(huán)恢復患者最重要治療措施之一。《2010AHA心肺復蘇和心血管急救指南》中也明確推薦亞低溫療法[9]。亞低溫可降低腦的代謝率，抑制腦組織細胞凋亡，減輕腦水腫，抑制心臟停搏后腦內內源性損害因子的釋放以及減輕再灌注后炎癥反應，從而起到保護腦和神經(jīng)功能的作用[11]。多項研究[1，2，6]也已證明了亞低溫治療在臨床應用中的安全性和可行性。

歐洲的心臟停搏后亞低溫（HACA）研究[1]顯示，對院外心臟停搏經(jīng)CPR后自主循環(huán)恢復的昏迷患者，進行亞低溫治療使患者體溫降至32～34℃并持續(xù)24h，出院后6個月時，亞低溫組患者神經(jīng)功能恢復良好率達55%，明顯高于常溫組的39%（P<0.05）；亞低溫組病死率為41%，低于常溫組的55%（P<0.05）。Bernard等研究[2]顯示，對院外心臟停搏自主循環(huán)恢復的昏迷患者，用冰袋降溫至33℃并維持12h，43例患者中22例（49%）獲得良好預后，明顯優(yōu)于常溫組的26%（P=0.046）。Castrejon S等研究[3]顯示，對院外心臟停搏患者，應用亞低溫治療后，出院時和6個月時神經(jīng)功能良好率分別為43.9%和46.3%，優(yōu)于常溫組的17.9%和21.4%（P<0.05）。這些研究都表明，亞低溫治療可改善院外心臟停搏患者的神經(jīng)功能和預后，降低病死率。

石波等研究[5]顯示，院內心臟驟停心肺復蘇后患者腦復蘇的影響分析研究顯示，在CPR術后7d，接受亞低溫治療患者的GCS評分明顯高于常溫治療組，24h血乳酸清除率在亞低溫治療組亦高于常溫治療組、亞低溫治療組的APACHE評分低于常溫治療組。李道海等[4]亞低溫治療對院內心臟停搏患者神經(jīng)功能和預后的影響研究亦顯示，在心肺復蘇后第7d，亞低溫組患者GCS評分明顯高于常溫組（P<0.05）；在復蘇后6個月，亞低溫組53.8%（14/26）患者神經(jīng)功能良好，明顯高于常溫組24%（P=0.029）；亞低溫組6個月時病死率為34.6%（9/26），明顯低于常溫組64%（P=0.036）。這些研究均表明，與院外心臟停搏患者類似，亞低溫治療也有助于改善院內心臟停搏患者的神經(jīng)功能，降低患者的死亡率。

本研究納入發(fā)生在院內、院外心臟停搏且獲得CPR時間在5～10min內、CPR時間小于45min恢復ROSC后轉入我院ICU存活時間大于12h的患者，實施亞低溫治療時間距獲得ROSC后時間均小于8h，研究顯示，對院內、院外心臟停搏經(jīng)CPR后自主循環(huán)恢復的昏迷患者，應用亞低溫治療使患者體溫維持在32～34℃并持續(xù)24h，可保護患者神經(jīng)功能，改善患者的神經(jīng)學結局，并降低患者的病死率。

因此，亞低溫治療有助于改善院內、院外心臟停搏患者的神經(jīng)功能，降低患者的病死率，是心臟停搏患者心肺復蘇自主循環(huán)恢復后腦保護或腦復蘇治療的有效措施。對于如何改善心臟停搏心肺復蘇患者的預后，提高心肺復蘇成功患者的生活質量，一直以來都是危重癥醫(yī)學的研究重點。越來越多的研究表明，亞低溫在目前研究中被認為是最有效的腦復蘇方法之一。作為ICU工作者，應重視亞低溫治療在心臟停搏復蘇中的應用，促進亞低溫治療在我國的心臟停搏ROSC患者的普及。當然亞低溫治療還有許多亟待解決的問題，相信隨著研究的不斷深入，技術的不斷成熟和規(guī)范，在不遠的將來亞低溫治療一定會在危重癥醫(yī)學方面發(fā)揮更大的作用。

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