關(guān)于社區(qū)家庭醫(yī)生責(zé)任制的實踐和探討

摘要：本文通過對社區(qū)家庭醫(yī)生責(zé)任制的實踐的探討，結(jié)合當(dāng)前我國社區(qū)醫(yī)療發(fā)展情況，對實施社區(qū)家庭醫(yī)生責(zé)任制面臨的問題進(jìn)行了分析總結(jié)，同時提出了響應(yīng)的應(yīng)對策略。

關(guān)鍵詞：社區(qū)家庭醫(yī)生責(zé)任制；社區(qū)醫(yī)療；應(yīng)對策略

1 前言

家庭醫(yī)生責(zé)任制是通過與需要醫(yī)護服務(wù)的家庭簽約的形式，與簽約家庭建立長期、穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系并提供及時、可靠、快捷、安全、價廉的基本衛(wèi)生的服務(wù)制度。該制度改變了傳統(tǒng)的坐診服務(wù)形式，形成“六位一體”的綜合服務(wù)模式。但是，社區(qū)家庭醫(yī)生責(zé)任制在廣泛開展過程中也遇到了一系列問題，這些問題與家庭醫(yī)生醫(yī)療能力、社區(qū)居民的醫(yī)療觀念以及國家衛(wèi)生政策等有著密切聯(lián)系。

2 社區(qū)家庭醫(yī)生責(zé)任制的實踐探索

為進(jìn)一步推進(jìn)株洲家庭醫(yī)生責(zé)任制工作，更好地服務(wù)社區(qū)居民，株洲市衛(wèi)生局從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中選出10名優(yōu)秀的全科醫(yī)生，組成學(xué)習(xí)組，奔赴湖南省會長沙市湘雅附三醫(yī)院和人民醫(yī)院，開始為期1年的家庭醫(yī)生責(zé)任制跟班學(xué)習(xí)。學(xué)習(xí)結(jié)束后，這10名同志，將采取集中培訓(xùn)、分單位指導(dǎo)等方式，將長沙學(xué)習(xí)的經(jīng)驗方法傳達(dá)到株洲市所有的基層醫(yī)療機構(gòu)，同時株洲市衛(wèi)生局推選出一個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為家庭醫(yī)生責(zé)任制試點單位，試點取得經(jīng)驗后，再在全市全面推廣，具體做法如下：

2.1納入“全科健康助理”、完善家庭醫(yī)生結(jié)構(gòu) 本中心轄區(qū)為輕工業(yè)區(qū)與遠(yuǎn)郊農(nóng)村結(jié)合型社區(qū)，建立以全科醫(yī)生為核心，其他醫(yī)務(wù)人員為一級健康助理，鄉(xiāng)村醫(yī)生為二級健康助理，圍繞“家庭一站點一中心”3個服務(wù)陣地的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，在信息化管理、績效考核、臨床醫(yī)療專家、醫(yī)療聯(lián)合體4個平臺的支撐下，以“建檔、簽約、預(yù)防、首診、轉(zhuǎn)診、康復(fù)”為主要流程，提供契約式基本醫(yī)療服務(wù)和承諾式基本公共衛(wèi)生服務(wù)。鄉(xiāng)村醫(yī)生可深入到遠(yuǎn)郊地區(qū)，提供基礎(chǔ)而及時的衛(wèi)生服務(wù)，鄉(xiāng)村醫(yī)生和村衛(wèi)生室的便捷性是其他任何醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)都替代不了的。因此中心在搭建全科團隊過程中充分發(fā)揮鄉(xiāng)村醫(yī)生的主觀能動性，將其納入團隊的基礎(chǔ)方隊，同時針對鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)療水平相對落后、規(guī)范化培訓(xùn)程度低等問題，實行全科團隊“十個統(tǒng)一”管理，即統(tǒng)一人員稱號、統(tǒng)一人員服裝、統(tǒng)一交通工具、統(tǒng)一服務(wù)設(shè)備、統(tǒng)一通訊設(shè)備、統(tǒng)一聯(lián)系卡、統(tǒng)一宣傳方式、統(tǒng)一集中培訓(xùn)、統(tǒng)一服務(wù)規(guī)范、統(tǒng)一健康檔案。按照\"1名全科醫(yī)生+1名一級健康助理（公衛(wèi)醫(yī)生或護士）+1名二級健康助理（其他醫(yī)務(wù)人員或鄉(xiāng)村醫(yī)生）”的結(jié)構(gòu)組建一支全科服務(wù)團隊，打破了常規(guī)醫(yī)療結(jié)構(gòu)中各層級醫(yī)療人員的傳統(tǒng)分界，按照團隊為單元進(jìn)行家庭醫(yī)生業(yè)務(wù)考核，分片包干，責(zé)任到人，充分調(diào)動了各級人員的積極性、增強了責(zé)任感。

2.2延伸家庭醫(yī)生制的衛(wèi)生服務(wù)范疇 本中心家庭醫(yī)生根據(jù)居民健康服務(wù)的需求，為常規(guī)簽約對象提供預(yù)約門診、上門隨訪、雙向轉(zhuǎn)診等服務(wù)；對行動不便的困難居民提供上門診療、代配藥、免費家庭病床等基本醫(yī)療服務(wù)。同時向前推進(jìn)健康服務(wù)線，將公共預(yù)防和健康管理工作納入年度常規(guī)工作。公共預(yù)防人員作為家庭醫(yī)生的一級助理，將公共預(yù)防條線的工作分解到各個家庭醫(yī)生小組，實行“以塊為主、條塊結(jié)合”的防病模式。還開展了社區(qū)診斷、疾病篩查等公共防病工作。與此同時，分片區(qū)制定健康教育訓(xùn)一劃，建設(shè)健康宣傳陣地，拓展健康宣傳方式，以推進(jìn)疾病預(yù)防控制措施，提高居民的健康素養(yǎng)。

2.3搭建信息化網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺 本中心依托衛(wèi)生局“基于居民電子健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息化建設(shè)”項口的開展，開始加大信息化建設(shè)力度，不斷完善信息化建設(shè)平臺。①建立“全科醫(yī)生工作站”，在門診時全科醫(yī)生可以隨時與居民簽約，建立和完善居民健康檔案，開展全程健康管理服務(wù)，如進(jìn)行慢性病隨訪、提供預(yù)約診療服務(wù)、辦理雙向轉(zhuǎn)診等。通過門診電子病歷的實施保證了病史采集的及時性和病史的質(zhì)量，避免患者來回奔波，也可以減少差錯的發(fā)生。②為家庭醫(yī)生配備無線隨訪設(shè)備。家庭醫(yī)生上門服務(wù)時可以隨時通過平板電腦、上網(wǎng)本等終端設(shè)備，為居民建立、查閱或更新健康檔案，并實時記錄隨訪任務(wù)。

今后株洲市衛(wèi)生局將設(shè)立專項培訓(xùn)經(jīng)費，每年都選擇優(yōu)秀的技術(shù)骨干，送到省級醫(yī)院、或外地的衛(wèi)生單位進(jìn)行跟班學(xué)習(xí)，以促進(jìn)株洲市衛(wèi)生整體水平提高。

3 實踐活動中遇到的問題

家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式的發(fā)展趨勢，其最終目的是維護居民健康、提高公共衛(wèi)生服務(wù)能力并降低醫(yī)療總費用。英國、澳大利亞、德國、智利、加拿大及保加利亞等國的家庭醫(yī)生服務(wù)已經(jīng)比較成熟，覆蓋面廣，普通民眾接受程度高，家庭醫(yī)生待遇也較高[1]。

3.1醫(yī)務(wù)人員特別是全科醫(yī)生緊缺 按照世界衛(wèi)生組織（WHO）每2 000人口至少配備1名家庭醫(yī)生和1名社區(qū)護士的標(biāo)準(zhǔn)，本中心醫(yī)務(wù)人員尤其是全科醫(yī)生仍十分緊缺，且醫(yī)務(wù)人員學(xué)歷和職稱偏低，主治醫(yī)生及以上級別人員僅12人，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足群眾的基層衛(wèi)生保健需求。在相對數(shù)量上，具有“注冊全科醫(yī)師，3年以上臨床診療工作經(jīng)歷”的家庭醫(yī)生資質(zhì)條件的全科醫(yī)生就更為緊缺了。

3.2家庭醫(yī)生待遇偏低影響積極性 當(dāng)前家庭醫(yī)生的工作內(nèi)容相對瑣碎，在診療工作之外需分配大量精力在電話、短信和上門溝通等工作上，工作量和工作壓力大，而其社會地位和待遇與二三級醫(yī)院的醫(yī)生存在較大差距，職業(yè)前景不樂觀，這些因素嚴(yán)重挫傷了家庭醫(yī)生的工作積極性，從而也傳遞給患者一些消極情緒，家庭醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量和居民滿意度必將受到影響。

3.3服務(wù)半徑大，服務(wù)運行成本效果差 郊區(qū)居民居住分散，而居住遠(yuǎn)郊的農(nóng)村居民多為老年人，且殘疾人和貧困家庭比重大，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的需求量更大，因此社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)半徑相較于其他地區(qū)更廣，衛(wèi)生服務(wù)運行成本效果差。

4 解決對策

4.1開展全科醫(yī)學(xué)教育，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員素質(zhì)規(guī)范全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，針對培訓(xùn)人員的基礎(chǔ)情況，結(jié)合家庭醫(yī)生工作內(nèi)容，突出重點，加強實踐，開展多層次的全科醫(yī)學(xué)教育，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心整體服務(wù)水平。

4.2加強家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)模式的宣傳，改變傳統(tǒng)醫(yī)療觀念 相關(guān)部門和機構(gòu)應(yīng)該采取多種形式、多種層次開展對家庭醫(yī)生責(zé)任制的宣傳，提高居民的知曉度。家庭醫(yī)生責(zé)任制是一種契約式服務(wù)。通過簽約明確責(zé)任，建立關(guān)系。但是國內(nèi)的文化傳統(tǒng)對簽約或合同總有一種戒備心理，擔(dān)心簽約后受諸多約束。

4.3完善考核機制 逐步健全家庭醫(yī)生責(zé)任制的各項考核制度，按照覆蓋率、群眾滿意度、知曉率、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、合理使用醫(yī)療費用等方面制定考核標(biāo)準(zhǔn)，加強管理，建立信息公示制度，接受社會監(jiān)督。

4.4政府倡導(dǎo)，落實配套政策，完善補償機制 各級行政部門應(yīng)給予積極配合和支持，推進(jìn)家庭醫(yī)生責(zé)任制的實施。將家庭醫(yī)生制度納入社區(qū)建設(shè)的整體規(guī)劃，包括房屋、資金、服務(wù)、管理等項目[2]，拓展和完善該服務(wù)的籌資渠道。對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心因藥品零差率、診療費減免等優(yōu)惠政策導(dǎo)致的虧損建立補償機制，實行長效管理。對家庭醫(yī)生責(zé)任制發(fā)展中的問題及其解決方法出臺政策，提供政策保障。

5 結(jié)束語

社區(qū)醫(yī)療資源的合理整合與家庭醫(yī)生的制度的正確實施對居民健康有著重要意義。因此，如何充分發(fā)揮家庭醫(yī)生服務(wù)制的優(yōu)勢、解決家庭醫(yī)生制目前面臨問題是當(dāng)今一段時期的主要研究方向。

參考文獻(xiàn)：

[1]鮑勇，杜學(xué)禮，張安，等.中國家庭醫(yī)生制度研究[J].社區(qū)衛(wèi)生保健，2011，10（1）：1-5.

[2]潘毅慧，劉登，曹海濤，等.實施家庭醫(yī)生制度的SWOT分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15（4）：1146.

編輯/蘇小梅