尺骨冠狀突骨折兩種手術(shù)方式分析

尺骨冠狀突骨發(fā)病率低，臨床少見，診斷不難，但由于為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折且骨折塊小，臨床治療較為棘手。本院自2009年2月～2013年11月分別采用微型鋼板內(nèi)固定治療患者35例。張力帶內(nèi)固定治療患者27例，術(shù)后配合早期主動(dòng)功能鍛煉，取得了滿意的療效。

1臨床資料

本組62例，男性47例，女性15例；年齡12～63歲。致傷原因：摔傷17例，車禍45例，尺骨冠狀突骨折按Regan和Morrey骨折分型分類：Ⅱ型45例，Ⅲ17例。其中8例為單純尺骨冠狀突骨折，合并肘關(guān)節(jié)后脫位10例，合并橈骨小頭骨折3例，合并尺骨鷹嘴骨折3例，合并肱骨遠(yuǎn)端骨折2例，合并尺神經(jīng)損傷4例。術(shù)前有18例行三維CT重建，從空間上對(duì)骨折情況有明確的認(rèn)識(shí)。

2手術(shù)方法

2.1微型鋼板內(nèi)固定手術(shù)方式 臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患者仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取肘前內(nèi)側(cè)S型切口，沿肱二頭肌內(nèi)側(cè)緣向下，經(jīng)橈側(cè)腕屈肌和旋前圓肌之間分開，將正中肱動(dòng)靜脈拉向內(nèi)側(cè)，分開肱肌，顯露尺骨冠狀突骨折處，用0.8mm的克氏針對(duì)骨折塊進(jìn)行復(fù)位臨時(shí)固定，對(duì)于Ⅲ度的粉碎性骨折應(yīng)在肘關(guān)節(jié)復(fù)位的情況下，以肱骨髁為模板進(jìn)行復(fù)位，X線機(jī)透視證實(shí)解剖對(duì)位后，選擇合適長(zhǎng)度的T形微型鋼板，將鋼板依照冠狀的形態(tài)塑形后固定。

2.2張力帶內(nèi)固定手術(shù)方式 活動(dòng)肘關(guān)節(jié)，檢查骨折固定的牢固程度，決定是否術(shù)后早期功能鍛煉。沖洗切口，放置引流管引流，逐層縫合切口。有8例同時(shí)行肘后內(nèi)側(cè)切口輔助骨折塊復(fù)位及尺骨鷹嘴骨折復(fù)位內(nèi)固定，有6例合并有橈骨頭頸部骨折同時(shí)行肘后外側(cè)切口進(jìn)行橈骨頭復(fù)位及內(nèi)固定。

3術(shù)后處理

術(shù)后予抗炎止血治療，并予消炎痛50mg口服2次/d，防止異位骨化，注意觀察患肢末梢血運(yùn)，48～72h拔出引流管，早期加強(qiáng)肘關(guān)節(jié)主被動(dòng)伸屈及前臂旋轉(zhuǎn)功能，功能鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)，以鍛煉肘關(guān)節(jié)屈伸為主。

4結(jié)果

本組總計(jì)62例，傷口均一期愈合，經(jīng)8～35個(gè)月，平均11.6個(gè)月隨訪，骨折均愈合，參照HSS肘關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)，根據(jù)術(shù)后癥狀，功能及活動(dòng)范圍改善情況等進(jìn)行療效評(píng)定，結(jié)果優(yōu)（90～110分）23例，良（70～89分）10例，可（50～69分）2例，差（低于50分）2例（為合并異位骨化）。

5討論

5.1尺骨冠狀突的解剖特點(diǎn) 尺骨冠狀突是肱尺關(guān)節(jié)的重要組成部分，為肱肌的附著點(diǎn)，它主要提供了前關(guān)節(jié)囊的中央部分及內(nèi)側(cè)副韌帶的前面的支持點(diǎn)，可阻止尺骨前后脫位，防止肘關(guān)節(jié)過度屈曲，對(duì)維持肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性起重要作用，研究表明，當(dāng)骨折超過冠狀突的1/2時(shí)，肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性明顯受影響，活動(dòng)時(shí)會(huì)出現(xiàn)半脫位或后脫位。由于其在解剖學(xué)上的作用不容忽視，故診斷或治療不當(dāng)，可導(dǎo)致如習(xí)慣性肘關(guān)節(jié)脫位，肘關(guān)節(jié)僵硬、屈伸功能受限，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎沒肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，尺神經(jīng)炎，異位骨化等。Hein提出肘關(guān)節(jié)四柱理論：肘關(guān)節(jié)可分為前、后、內(nèi)、外柱，前柱由冠狀突、肱肌及肘關(guān)節(jié)囊前壁組成：后柱為尺骨鷹嘴、后關(guān)節(jié)囊、肱三頭肌組成；內(nèi)側(cè)柱為肱骨內(nèi)髁、冠狀突尺和尺側(cè)副韌帶組成。冠狀突在解剖學(xué)上的作用不容忽視，它主要提供了前關(guān)節(jié)囊的中央部分及內(nèi)側(cè)副韌帶前面的支持點(diǎn)，對(duì)維持肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定具有重要作用。

5.2冠狀突骨折特點(diǎn) 尺骨冠狀突的作用是在肘關(guān)節(jié)伸屈和做推的動(dòng)作時(shí)起到遮擋作用，防止肘關(guān)節(jié)后脫位，冠狀突與橈骨小偷在X線側(cè)位片上是互相重疊的，單純的冠狀突骨折由于橈骨小頭完整而較容易診斷，但是如果合并有橈骨小頭粉碎性骨折，由于重疊因素則有可能導(dǎo)致漏診，本組有5例單純?cè)\斷為橈骨小頭骨折，待行橈骨小頭切除后X線片復(fù)查時(shí)才發(fā)現(xiàn)漏診冠狀突骨折，甚至有1例將冠狀突骨塊誤認(rèn)為是橈骨小頭骨碎塊而將其切除。為了防止診漏，術(shù)前必須攝1張清晰的屈肘90°位的X線側(cè)位片，同時(shí)醫(yī)師要提高閱片能力，必要時(shí)行CT掃描檢查，即可明確診斷。此外，可于術(shù)后攝X線片排除誤診。

冠狀突骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，ReganMorrey將其分為三型。Ⅰ型：尺骨冠狀突尖部骨折；Ⅱ型：小于或等于50%尺骨冠狀突骨折；Ⅲ型：大于50%尺骨冠狀突骨折。

5.3兩種手術(shù)方式比較

5.3.1張力帶內(nèi)固定，具有以下優(yōu)點(diǎn) ①能對(duì)抗肱肌收縮或肘關(guān)節(jié)伸直時(shí)產(chǎn)生的張力，防止骨折塊脫落或再移位，有利于肘關(guān)節(jié)早期功能鍛煉；②操作簡(jiǎn)便，固定牢固，張力帶鋼絲能夠?qū)撬閴K起到合攏卡壓作用，適用于各種類型的骨折；③價(jià)格低廉，取出方便，只需門診在尺骨背側(cè)作一小切口即可完成。

5.3.2采用微型鋼板內(nèi)固定，由于能將碎骨塊進(jìn)行一體化的牢固固定，可滿足關(guān)節(jié)內(nèi)骨折所需的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，可早期進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉，而且術(shù)中操作較為簡(jiǎn)單，固定時(shí)不易造成骨塊的碎裂，為冠狀突骨折并肘關(guān)節(jié)后脫位患者提供了一種較可靠地內(nèi)固定方法，微型鋼板的特點(diǎn)：以T形的鋼板應(yīng)用最多，厚約1mm，對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)的干擾??；微型螺釘直徑為1mm。長(zhǎng)度最長(zhǎng)有20mm，有利于小骨碎塊的復(fù)位及固定；釘帽能夠埋入鋼板的釘孔中，有利于上尺橈關(guān)節(jié)的滑動(dòng)，減少關(guān)節(jié)軟骨的磨損。鋼絲內(nèi)固定法存在操作比較繁瑣，鋼絲穿透尺骨鷹嘴骨皮質(zhì)后其尾部留置于鷹嘴后方皮質(zhì)外抽緊打結(jié)，鋼絲張力太小起不到應(yīng)有的固定作用，太大則易引起骨折塊移位甚至碎裂；克氏針固定也純?cè)诠潭ú焕喂?，針尾不易處理，容易退出需輔以石膏外固定，無法早期進(jìn)行功能鍛煉?？晌蔗敼潭m可免除二次手術(shù)取出，但也存在小骨碎塊無法牢靠固定以及釘體吸收后釘帽游離形成關(guān)節(jié)鼠可能。微型螺釘固定解決了骨碎的固定，但無法達(dá)到骨碎塊的一體化固定，術(shù)后患者往往無法早期進(jìn)行功能鍛煉。

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編輯/孫杰