肝硬化患者彩色多普勒超聲檢測(cè)入肝血流變化的臨床評(píng)價(jià)

摘要：目的 探討代償性肝硬化患者及失代償性肝硬化患者門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化的臨床預(yù)后評(píng)價(jià)。方法 根據(jù)肝硬化臨床分型分為代償期及失代償其兩類肝硬化，選取97例代償期肝硬化，55例失代償期肝硬化，另選取50例健康人為對(duì)照組。運(yùn)用彩色超聲多普勒檢測(cè)各組門(mén)靜脈主干內(nèi)徑（Dpv）、平均血流速度（Vpv）、門(mén)靜脈血流量（Qpv），肝動(dòng)脈峰值流速（Psv）、平均流速（Tav）、搏動(dòng)指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）。結(jié)果 肝硬化失代償性患者門(mén)靜脈主干增大，門(mén)靜脈流速減慢，血流量減少，肝動(dòng)脈峰值流速及搏動(dòng)指數(shù)增加，與代償期肝硬化患者及對(duì)照組比較有差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 彩色多普勒超聲檢測(cè)肝硬化患者的門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈血流的改變對(duì)臨床治療、評(píng)價(jià)病情及預(yù)后有重要價(jià)值。

關(guān)鍵詞：彩色多普勒超聲； 肝硬化；門(mén)靜脈；肝動(dòng)脈

目前超聲對(duì)于肝硬化患者的門(mén)靜脈血流動(dòng)力學(xué)變化的研究較多，但對(duì)肝動(dòng)脈或門(mén)靜脈和肝動(dòng)脈血流變化的研究相對(duì)較少。肝硬化是一種或多種原因引起的以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)為組織學(xué)特征的進(jìn)行性慢性肝病，病因多以病毒性肝炎為主，臨床以門(mén)靜脈高壓和肝功能減退為特征，預(yù)后較差，常并發(fā)上消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染而死亡[1]。本文旨在通過(guò)對(duì)肝硬化患者門(mén)靜脈，肝動(dòng)脈血流的多普勒超聲監(jiān)測(cè)，探討其血流動(dòng)力學(xué)改變特點(diǎn)，為肝硬化臨床診斷治療、評(píng)價(jià)預(yù)后提供參考。

1資料與方法

1.1 一般資料 2004年1月～2012年12月我院住院確診肝硬化患者152例，男性95例，女性57例，患者年齡18～83歲（平均年齡41.5歲），均有血清、病毒及腫瘤標(biāo)記物檢測(cè)， 90例有肝組織病理學(xué)活檢。以病因分類，112例病毒性肝硬化，16例血吸蟲(chóng)性肝硬化，14例酒精中毒性肝硬化，6例藥物中毒性肝硬化，3例膽汁淤積性肝硬化，1例肝豆?fàn)詈俗冃愿斡不?。選取無(wú)肝病史、實(shí)驗(yàn)室及病毒標(biāo)記物檢測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)正常者50例為對(duì)照組，年齡20～60歲（平均34歲），男性30例，女性20例。

1.2 方法 采用飛利浦HD11彩色多普勒超聲診斷儀、通用LOGIQ S6彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2～5Mhz。所有受檢者空腹8h以上，仰臥位常規(guī)掃查肝、膽、脾、胰、腎及腹腔，并記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。測(cè)量門(mén)靜脈主干內(nèi)徑（Dpv）、平均流速（Vpv）、門(mén)靜脈血流量（Qpv），在門(mén)靜脈腹側(cè)尋找肝動(dòng)脈并檢測(cè)其相關(guān)參數(shù)，肝動(dòng)脈收縮期峰值（Psv），肝動(dòng)脈平均血流速度（Tav），肝動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)（PI），阻力指數(shù)（RI）。另外需觀察有無(wú)合并肝癌、門(mén)靜脈海綿樣變、副奇靜脈開(kāi)放、門(mén)靜脈栓塞，腹水等病變。肝組織活檢使用美國(guó)bard自動(dòng)穿刺活檢槍，16G粗針創(chuàng)次，取肝組織18mm，甲醛固定，石蠟包埋，蘇木素-伊紅染色與網(wǎng)織纖維染色。

1.3 肝硬化患者代償期與失代償期診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2000年西安會(huì)議《病毒性肝炎防治方案》及實(shí)驗(yàn)室檢查，將152例肝硬化患者分為代償期肝硬化患者97例，失代償期肝硬化患者55例[2]。其中代償期肝硬化患者（14例伴脾腫大，9例伴肝癌），失代償期肝硬化患者（31例伴肝癌，53例伴脾腫大，35例伴腹水，7例伴上消化道出血，6例伴臍周靜脈開(kāi)放，5例伴門(mén)靜脈栓塞，4例伴肝性腦病）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，各組間差異性比較采用x2檢驗(yàn)和方差分析，以P<0.05為差異并有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1各組門(mén)靜脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較 見(jiàn)表1，失代償期肝硬化組Dpv大于對(duì)照組（P<0.01）和代償期肝硬化組（P<0.05），失代償期肝硬化組Vpv 和Qpv比對(duì)照組和代償期肝硬化組明顯減低（P<0.05）。

2.2各組肝動(dòng)脈血流參數(shù)比較 見(jiàn)表2，失代償期肝硬化組肝動(dòng)脈Psv明顯高于對(duì)照組及代償期肝硬化組（P<0.05），失代償期肝硬化組肝動(dòng)脈PI明顯高于對(duì)照組及代償期肝硬化組（P<0.01）。失代償期肝硬化組肝動(dòng)脈Tav和RI比對(duì)照組及代償期肝硬化組稍增高，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，代償期肝硬化組Psv、Tav、PI、RI與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3討論

代償期肝硬化患者肝二維聲像圖顯示，肝臟體積大小尚正常或略小，肝左葉或增大，肝包膜呈細(xì)水紋狀改變，肝區(qū)光點(diǎn)增粗稍強(qiáng)欠均，肝內(nèi)血管走行尚清晰，或輕度狹窄、扭曲，CDFI示內(nèi)部血流信號(hào)稍紊亂，肝區(qū)內(nèi)部可見(jiàn)局灶性增強(qiáng)或低回聲小結(jié)節(jié)回聲。酒精中毒性肝硬化肝區(qū)回聲可致密增強(qiáng)，血吸蟲(chóng)性肝硬化可呈典型的網(wǎng)格狀、地圖樣改變，部分代償期肝硬化可見(jiàn)低回聲或稍強(qiáng)回聲原發(fā)癌灶。代償期硬化患者門(mén)靜脈內(nèi)徑稍增寬，脾臟可輕、中度腫大。失代償期肝硬化患者肝區(qū)二維聲像圖顯示，肝臟體積明顯減小，肝包膜呈波浪狀改變，個(gè)別表面見(jiàn)粗顆?；蚪Y(jié)節(jié)狀突出，表面高低不平，肝區(qū)實(shí)質(zhì)回聲明顯增強(qiáng)，呈直線狀，鱗片狀、網(wǎng)格狀，以及粗大、條索狀強(qiáng)回聲，肝內(nèi)常見(jiàn)局灶性增強(qiáng)或減低回聲結(jié)節(jié)回聲，肝內(nèi)血管走行明顯迂曲、狹窄、扭曲，CDFI示肝內(nèi)血流信號(hào)紊亂不清。失代償期肝硬化患者多伴較大的強(qiáng)回聲或低弱回聲原發(fā)肝癌。失代償期肝硬化患者門(mén)靜脈和脾靜脈內(nèi)徑明顯增寬，多伴有上消化道出血及臍周靜脈開(kāi)放，個(gè)別患者伴有門(mén)靜脈栓塞，多數(shù)晚期伴有腹水[3]。

本文結(jié)果顯示失代償期肝硬化組的門(mén)靜脈平均血流速度（Vpv）及血流量（Qpv）明顯減低，門(mén)靜脈管徑明顯增寬，與代償期肝硬化患者及對(duì)照組比較有明顯差異。究其原因大致一方面為肝細(xì)胞的大片壞死，肝竇狹窄，閉塞，致門(mén)靜脈阻塞性充血，另一方面失門(mén)靜脈回流受阻，門(mén)靜脈高壓形成迫使肝外門(mén)體側(cè)支開(kāi)放，門(mén)靜脈血流分流入體循環(huán)，致門(mén)靜脈入肝流量減少，流速減慢，說(shuō)明門(mén)靜脈的Dpv、 Vpv、 Qpv能反映肝硬化患者的肝功能損害程度，并進(jìn)行預(yù)后評(píng)價(jià)[4]。另外顯示失代償期肝硬化患者肝動(dòng)脈血流峰值（Psv）及搏動(dòng)指數(shù)（PI）較代償期肝硬化組及對(duì)照組明顯增加。說(shuō)明在肝功能受損比較嚴(yán)重情況下，門(mén)靜脈血流量降低時(shí)，肝動(dòng)脈也可增加血流以維持肝臟血流穩(wěn)定，這是因?yàn)楦蝿?dòng)脈緩沖效應(yīng)（HRBA）。由于失代償期肝硬化肝功能異常導(dǎo)致一氧化氮、胰高血糖素及前列環(huán)素等擴(kuò)血管物質(zhì)的滅活障礙，肝動(dòng)脈擴(kuò)張，血流加速，損害程度越重，門(mén)靜脈流速越低，肝動(dòng)脈流速越高，RI指數(shù)越高[5]。我們還觀察到少數(shù)失代償期肝硬化晚期患者門(mén)靜脈血流顯著減少，但肝動(dòng)脈并沒(méi)有大幅度代償增加門(mén)靜脈減少的血流。其他研究認(rèn)為肝動(dòng)脈緩沖效應(yīng)肝硬化初期發(fā)揮了積極有效作用，但在失代償期肝硬化晚期是否還參與作用仍值得研究[6]。我們通過(guò)評(píng)判代償期肝硬化患者與失代償期肝硬化患者的門(mén)靜脈主干內(nèi)徑（Dpv）、平均流速（Vpv）、門(mén)靜脈血流量（Qpv）、肝動(dòng)脈收縮期峰值（Psv），肝動(dòng)脈平均血流速度（Tav），肝動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)（PI），阻力指數(shù)（RI），得出門(mén)靜脈內(nèi)徑、門(mén)靜脈流速、肝動(dòng)脈收縮峰值流速等參數(shù)與失代償期肝硬化的肝功能損害顯示出很好的相關(guān)性。

彩超檢查具有無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便、可重復(fù)性強(qiáng)、動(dòng)態(tài)觀察等優(yōu)點(diǎn)，能對(duì)肝硬化患者觀察隨訪，結(jié)合二維聲像圖和門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈相關(guān)參數(shù)的檢測(cè)，直接和間接了解肝硬化患者的肝細(xì)胞損害程度及缺血、缺氧情況，對(duì)臨床治療肝硬化及評(píng)價(jià)預(yù)后有重要意義。

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