肝膽管結(jié)石再手術(shù)原因及處理分析

【摘要】目的總結(jié)肝膽管結(jié)石再手術(shù)主要原因，探討外科處理方法。方法選擇我院2009年1月至2014年6月27例肝膽管結(jié)石再手術(shù)患者作為觀察對象，并對其臨床資料進行回顧性分析，總結(jié)肝膽管結(jié)石再手術(shù)原因。結(jié)果本組27例患者均經(jīng)CT或MRCP檢查確診為肝膽管結(jié)石，其中14例行逆行性膽管造影，結(jié)石分布情況主要為右肝結(jié)石和左肝結(jié)石;肝膽管結(jié)石再手術(shù)的主要原因為：①結(jié)石殘留（21例/77.8%）;②膽道狹窄（9例/42.9%）;③膽道感染（5例/18.5%）;④合并膽管細胞癌（4例/14.8%）;隨訪3～6個月，27例再手術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥5例，發(fā)生率為18.5%。結(jié)論及時清除結(jié)石、解除狹窄、矯正畸形，并保持引流通暢，是肝膽管結(jié)石手術(shù)治療的原則，應(yīng)嚴格遵照手術(shù)方案實施外科手術(shù)，避免患者出現(xiàn)再次手術(shù)的風(fēng)險。

【關(guān)鍵詞】肝膽管結(jié)石;再手術(shù);處理分析

【中圖分類號】R-0 " "【文獻標識碼】B " "【文章編號】1671-8801（2014）11-0452-02

目前，肝膽管結(jié)石臨床診斷和治療水平不斷提高，結(jié)石清除率也越來越高。但是由于肝膽管具有復(fù)雜的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，加之具有病理變化多樣性特點，臨床肝膽管結(jié)石再手術(shù)依舊占有很大比例[1]。需要再次行手術(shù)治療的患者通常會出現(xiàn)膽汁淤滯、膽管狹窄等癥狀，會給診療帶來一定制約，如何提高肝膽管結(jié)石手術(shù)成功率、降低再手術(shù)率，成為現(xiàn)階段外科手術(shù)的難題。為進一步探討肝膽管結(jié)石再手術(shù)的主要原因，并根據(jù)影響因素制定具有針對性的處理措施，本研究回顧性分析我院27例肝膽管結(jié)石再手術(shù)患者臨床資料，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：

選擇我院2009年1月至2014年6月27例肝膽管結(jié)石再手術(shù)患者作為觀察對象，并對其臨床資料進行回顧性分析，其中男15例，女12例，年齡25～73歲，平均年齡為（46.9±3.8）歲。患者原手術(shù)方式主要為膽囊切除、膽總管探查、不規(guī)則肝葉切除術(shù)、T管引流等。

1.2納入、排除標準：

本研究所選案例首次手術(shù)均為肝膽管結(jié)石，排除無肝膽管結(jié)石手術(shù)史者。

1.3研究方法：

回顧性分析27例肝膽管結(jié)石再手術(shù)患者臨床資料，收集再手術(shù)原因，并做詳細統(tǒng)計。

2 結(jié)果

2.1診斷情況：

本組27例患者均經(jīng)CT或MRCP檢查確診為肝膽管結(jié)石，其中14例行逆行性膽管造影，結(jié)石分布情況詳見表1。

2.2再手術(shù)原因

通過患者臨床資料分析，導(dǎo)致肝膽管結(jié)石再手術(shù)的主要原因是：①結(jié)石殘留（21例/77.8%）;②膽管狹窄（9例/42.9%）;③膽管變異（5例/18.5%）;④合并膽管細胞癌（4例/14.8%）。詳見表2。

2.3并發(fā)癥情況：

隨訪3～6個月，本組27例再手術(shù)患者全部治愈，無肝膽管狹窄與殘余結(jié)石。術(shù)后5例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為18.5%（見表3）。經(jīng)過對癥治療后，5例并發(fā)癥患者均得到有效糾正。

3 討論

肝膽管結(jié)石是臨床較為常見的一種外科疾病，發(fā)病率較高，該病的基本病理改變是肝內(nèi)膽管擴張和狹窄并膽道機械性梗阻、膽道感染和肝實質(zhì)損害。因此，在外科手術(shù)過程中存在操作困難，手術(shù)難度較大，在一定程度上給患者預(yù)后帶來不良影響，術(shù)后易并發(fā)膽管炎，結(jié)石殘留等情況，需要再次手術(shù)的概率比較高[2]。本組27例肝膽管結(jié)石再手術(shù)患者臨床資料表明，導(dǎo)致患者再次手術(shù)的主要原因為①結(jié)石殘留;②膽道狹窄;③膽道感染;④合并膽管細胞癌;另外手術(shù)過程中未及時處理患者肝內(nèi)病變、手術(shù)操作方式不當，特別是經(jīng)肝外膽管途徑盲目機械取石等不良因素也是導(dǎo)致肝膽管結(jié)石患者再手術(shù)的重要原因。這就提示外科醫(yī)師在開展手術(shù)治療前，應(yīng)結(jié)合各種影像及實驗室檢查結(jié)果，明確結(jié)石部位、病灶性質(zhì)、病變范圍、肝臟損傷程度及狹窄程度等情況，對患者病情做出綜合性評估，并制定具有針對性的手術(shù)方案;手術(shù)過程中通過切開肝門部膽管和病變位置膽管，聯(lián)合術(shù)中B超、造影及纖維膽道鏡，對結(jié)石再定位，可降低殘石率，提高手術(shù)有效性。本研究結(jié)果顯示，對再手術(shù)患者分別采用膽道外切開引流術(shù)、膽道內(nèi)引流術(shù)、肝門膽管Y型切開術(shù)，肝葉切除術(shù)等手術(shù)方法，27例患者全部治愈。術(shù)后有5例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，主要為切口感染和肺部感染，經(jīng)過對癥治療后，患者并發(fā)癥均得到有效糾正和控制。提示在為肝膽管結(jié)石再手術(shù)患者實施手術(shù)過程中，不僅要規(guī)范手術(shù)操作，也要做好抗感染治療，進一步避免術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，為保障患者再手術(shù)成功率和良好預(yù)后奠定基礎(chǔ)。隨訪 3～6個月，患者未發(fā)生肝膽管狹窄和殘余結(jié)石，說明再手術(shù)取得良好治療效果。

肝膽管結(jié)石其手術(shù)難度較大，具有一定風(fēng)險性，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者實際情況，結(jié)合臨床指征開展手術(shù)治療。為減少再手術(shù)率，認為在實施再手術(shù)時以下幾點需要引起重視：（a）嚴格遵循肝膽管結(jié)石手術(shù)治療原則，即安全切除病灶、及時解除狹窄、有效清除結(jié)石、盡快矯正畸形、保障引流通暢。（b）遵循肝葉切除術(shù)操作規(guī)程，手術(shù)過程中應(yīng)做到選擇正確的麻醉方式和恰當?shù)氖中g(shù)切口，并在?？漆t(yī)師指導(dǎo)下實施;（c）針對膽管細胞癌患者，應(yīng)執(zhí)行肝葉切除;而殘留肝膽管結(jié)石可通過肝膽管盆式Roux-en-Y術(shù)進行治療，做到正確掌握手術(shù)時機，嚴格把握手術(shù)指征[3]。

綜上所述，治療肝膽管結(jié)石的前提是清除病灶、清盡結(jié)石、改善狹窄、通暢引流。通過總結(jié)本組27例肝膽管結(jié)石患者再手術(shù)主要原因，提示臨床在為肝膽結(jié)石患者實施手術(shù)治療時，應(yīng)詳細了解患者病史、既往手術(shù)史，結(jié)合術(shù)前診斷制定手術(shù)方案，并選擇合適手術(shù)時機，促進再手術(shù)順利進行。

參考文獻：

[1] 彭民浩，陳希剛，陳濱，等.肝內(nèi)膽管結(jié)石外科治療選擇（407例分析 ）[J].中華肝膽外科雜志，2013，9（12）：119～123.

[2] 吳金術(shù).肝膽管盆式內(nèi)引流術(shù)治療肝膽管結(jié)石的手術(shù)方法[J].中華臨床外科雜志，2013，6（5）：377～378.

[3] 韋楊義，王永恒，黃秉一，等.多發(fā)性肝膽管結(jié)石及狹窄的外科治療[J].中國普通外科雜志，2012，11（10）：595～597.