慢性病管理及隨訪探討

【摘要】目的 探討慢性病管理及隨訪的重要作用。方法 抽取某社區(qū)2013年1月至2013年12月120例慢性病居民為研究對象，對其行健康教育、行為干預(yù)、隨訪指導(dǎo)等系統(tǒng)管理，對管理前后居民疾病知識知曉率、滿意度及疾病發(fā)生率進(jìn)行比較。結(jié)果 系統(tǒng)隨訪管理后居民疾病知識知曉率、滿意率及疾病發(fā)生率分別為91.67%、93.33%及8.33%，明顯優(yōu)于管理前的54.17%、65%及37.5%，P<0.01。結(jié)論 加強(qiáng)系統(tǒng)隨訪管理能有效提高社區(qū)居民慢性病知識知曉率，自覺的自我管理，以減少疾病發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】慢性病;管理;隨訪;作用

【中圖分類號】R-1 " "【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B " "【文章編號】1671-8801（2014）11-0419-01

慢性病主要包括糖尿病、高血壓、心血管疾病等，在我國人口老齡化現(xiàn)象加劇和生活結(jié)構(gòu)巨變的形勢下其發(fā)病率不斷上升，成為危險居民健康安全的重要公共衛(wèi)生問題[1]。相關(guān)調(diào)查統(tǒng)計稱居民慢性病發(fā)生率高達(dá)20至30%，除了增加患者身心痛苦外，更是加重家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。為此加強(qiáng)慢性病管理至關(guān)重要。本研究對某社區(qū)2013年1月至2013年12月120例慢性病居民行系統(tǒng)管理，效果令人滿意。報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：

抽取某社區(qū)2013年1月至2013年12月120例慢性病居民為研究對象，均自愿簽訂研究知情同意書，排除慢性傳染性疾病、精神異常、老年癡呆等人群。男性78例，女性42例，年齡在55至84歲之間，平均（62.4±2.5）歲，慢性病史在3至25年之間，平均（6.5±1.2）年。其中糖尿病史74例，高血壓病史50例，心血管疾病史（如冠心病）54例。文化程度：大專及以上28例，中學(xué)62例，小學(xué)及以下30例。

1.2 方法：

本組120例慢性病居民均接受健康教育、行為干預(yù)、隨訪指導(dǎo)等系統(tǒng)管理。（1）健康教育。慢性病通常均為終身疾病，且若控制不當(dāng)易引發(fā)動脈粥樣硬化病變，威脅患者性命。為此健康教育在慢性病管理中占有重要地位，需通過宣傳單、講座、競賽（飲食競賽、知識競賽）等多種方式加強(qiáng)慢性疾病誘因、并發(fā)癥、生活療法（飲食、運動）、藥物治療等健康教育，讓居民在參與、聆聽過程中潛移默化的提高慢性病知識知曉率，學(xué)會根據(jù)自身情況不斷調(diào)整不良生活方式。（2）行為干預(yù)。（2）行為干預(yù)。定期或不定期舉辦減肥活動、戒煙活動、飲食文化節(jié)等，讓居民在參與中調(diào)整日常不良行為。（3）隨訪管理。建立社區(qū)居民健康檔案，定期隨訪慢性?。ㄒ蕴悄虿?、高血壓為主）居民，定期居民1至3個月回門診檢查1次，包括心率、血壓、血糖、體重、腰圍等指標(biāo)，并仔細(xì)詢問居民日常飲食、用藥、血壓控制等情況，并借由門診隨訪機(jī)會再次行慢性疾病知識教育，以更好的控制疾病，預(yù)防疾病發(fā)生及減少并發(fā)癥。另外對居民疾病進(jìn)行危險分層，每隔3至6個月行1次生化指標(biāo)檢查，記錄和分析結(jié)果，隨后對其進(jìn)行針對性的指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)：

通過問卷調(diào)查對系統(tǒng)管理前后居民疾病知識知曉率、滿意度及疾病發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：

應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對上述各項數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料率表示，x2檢驗，P<0.05時差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 管理前后居民慢性病知識知曉率及滿意度比較 系統(tǒng)管理后居民慢性病知識知曉率、滿意率較管理前均明顯提高，x2值分別為42.73、29.20，P<0.01。見表1。

2.2 管理前后疾病發(fā)作率比較 管理前疾病發(fā)作45例（37.5%），系統(tǒng)隨訪管理后疾病發(fā)作10例（8.33%），兩者比較x2=28.89，P<0.01。

3 討論

慢性病管理是一項持久項目，受年齡、文化程度低、日常高危因素（吸煙、飲酒、肥胖、飲食不規(guī)律、壓力大）等諸多誘因影響，慢性疾病易復(fù)發(fā)[2]。為此加強(qiáng)慢性病隨訪管理具有十分重要的意義。社區(qū)醫(yī)院或衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要構(gòu)建慢性病隨訪管理長效機(jī)制，充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)、計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建全面、科學(xué)的信息數(shù)據(jù)庫、慢性疾病防治網(wǎng)站等，實現(xiàn)信息資源共享。同時要建立定期上門隨訪制度，深入居民家中了解是否存在慢性病史、高危因素等，詳細(xì)記錄患有慢性病患者的基本信息（姓名、性別、年齡、聯(lián)系電話等）、醫(yī)學(xué)資料（疾病類型、嚴(yán)重程度、并發(fā)癥、防治方法、用藥等）。在此基礎(chǔ)上將慢性病居民分級，采取針對性的隨訪方案及管理方式[3]。另外，為了更好的實施慢性病隨訪管理，需進(jìn)一步加強(qiáng)相關(guān)工作人員健康教育、行為干預(yù)、用藥指導(dǎo)等培訓(xùn)，以便其更好的對社區(qū)居民開展健康教育，幫助居民改掉不良生活方式，學(xué)會自我檢測血糖、血壓等方法，有效預(yù)防慢性病發(fā)生。經(jīng)系統(tǒng)隨訪管理后，120例居民慢性病知識知曉率、滿意率明顯高于管理前，疾病發(fā)生率明顯低于管理前，P<0.05?？梢娤到y(tǒng)隨訪管理在提高慢性病管理質(zhì)量中有著至關(guān)重要的作用。

參考文獻(xiàn)：

[1] 宮桂英，王文禮.慢性病的隨訪管理[J].中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2010，12（12）：101.

[2] 李天祥.農(nóng)村慢性疾病的隨訪管理[J].中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2012，14（18）：392.

[3] 張輝.糖尿病患者及其高危人群的隨訪管理及其體會[J].中國醫(yī)藥指南，2012，10（17）：395-396.