腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥原因及防治對(duì)策

【摘要】目的 探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生原因及其預(yù)防對(duì)策。方法 回顧分析 2008年12月至 2013 年 12 月我院 617 例腹腔鏡膽囊切除術(shù)臨床資料。結(jié)果 中轉(zhuǎn)開腹7例，平均手術(shù)時(shí)間46.5分鐘，切口感染2例，膽總管殘余結(jié)石4例，膽漏2例，無膽管損傷和術(shù)后大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 腹腔鏡手術(shù)開展早期，熱損傷，急性炎癥期，膽囊管結(jié)石嵌頓是腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的主要原因; 嚴(yán)格把握適應(yīng)證，適當(dāng)放置引流，及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹，妥善止血是預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡;膽囊切除術(shù);并發(fā)癥

【中圖分類號(hào)】R-1 " "【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B " "【文章編號(hào)】1671-8801（2014）11-0391-01

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）具有損傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但有關(guān) LC 手術(shù)并發(fā)癥的報(bào)道日漸增多，其常見的并發(fā)癥是膽管損傷、膽漏及膽管殘余結(jié)石，值得高度重視。 對(duì)此進(jìn)行及時(shí)預(yù)見及預(yù)防非常重要。 本文就其發(fā)生原因及防治措施進(jìn)行回顧分析，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料與方法

1.1一般資料：

我院自 2004 年 10 月至 2011 年 12 月共行經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù) 617 例，其中男 182 例，女 435 例。年齡 16 歲 ～89 歲。平均 43. 6 歲。膽囊息肉 31 例，單純膽囊結(jié)石 127 例，膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎 376 例，膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎 70 例（ 其中伴膽囊頸或管結(jié)石嵌頓 12 例） ，膽囊結(jié)石伴化膿性膽囊炎 6例，膽囊結(jié)石伴壞疽性膽囊炎 3 例，膽囊結(jié)石伴急性膽源性胰腺炎 4 例。

1.2方法：

所有患者均在全麻氣管插管下進(jìn)行，建立CO2置氣腹，壓力小于 1.80 kPa，采用的手術(shù)方法是四戳孔法，于臍下作第一孔，造氣腹后插入 10mm 套管，直視下在劍突下、右鎖骨中線肋緣下、腋前線臍平面上 2cm 分別穿入 10mm 和 5mm 套管。 分離、解剖 Calot 三角，電凝或鉗夾處理膽囊動(dòng)脈，處理膽囊管，順行或逆行剝離膽囊床，徹底止血，部分病人因切除困難或發(fā)生并發(fā)癥而果斷中轉(zhuǎn)開腹， 開腹后根據(jù)腹腔情況選擇相應(yīng)手術(shù)方案。

1.2.1 LC 所致膽管損傷的處理：

（1）對(duì)小的膽管缺損可行單純修補(bǔ)加引流， 一般禁止經(jīng)膽管損傷處放置“T”管引流，因術(shù)后拔管易形成狹窄。（2）完全離斷的膽管而無明顯缺損者應(yīng)行端端吻合， 有缺損而行端端吻合困難者宜行膽腸吻合術(shù)。 （3）行膽管的修補(bǔ)、吻合或膽腸吻合時(shí)， 根據(jù)損傷情況決定放置膽管支架引流（包括“T”管和“U”形管引流），若膽管損傷較輕且切口完整可用 5.0～6.0 的無損傷線進(jìn)行膽總管端端吻合或膽腸吻合，可不放置膽管支架;對(duì)放置膽管支架引流者引流時(shí)間適當(dāng)延長。

1.2.2膽漏處理：

在剝離膽囊的過程中，如發(fā)現(xiàn)有異常的膽管匯入膽囊，應(yīng)予以上鈦夾后切斷，如疑有膽汁滲漏時(shí)，應(yīng)放置腹腔引流管，置管引流不僅能及時(shí)觀察有無膽漏，而且能最大限度地降低術(shù)后右上腹劇烈疼痛[3];在分離膽囊管時(shí)除保證膽管不受損傷外，還應(yīng)盡量確保膽囊管無結(jié)石殘留、膽總管無結(jié)石落入。

1.2.3膽道殘余結(jié)石處理：

膽囊管牽拉方向不正確（向上、內(nèi)牽拉）及不適宜地?cái)D壓膽囊均可導(dǎo)致結(jié)石落入膽總管，膽囊三角解剖不清，過分遠(yuǎn)離膽管又可致膽囊管殘端結(jié)石。本組膽囊管殘余結(jié)石4例，切除膽囊未見結(jié)石;膽總管殘余結(jié)石4例，其中1例系術(shù)前膽石癥急性發(fā)作結(jié)石自膽囊管落入膽總管，術(shù)前未行B超確診，盲目行LC術(shù)所致;另3例系術(shù)中操作不當(dāng)致結(jié)石落入膽總管。

1.2.4腹腔內(nèi)出血處理：

多源于膽囊動(dòng)脈 、膽囊床 、腹壁穿刺孔等處。 術(shù)中出血的處理：注意預(yù)防是關(guān)鍵，發(fā)生出血不可盲目鉗夾、電凝，必須在視野清晰的情況下進(jìn)行處理， 對(duì)于難以控制的術(shù)中出血要及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，不可延誤時(shí)間，進(jìn)腹后的止血方法同開腹膽囊切除術(shù)中出血的處理[6]。須注意以下幾方面：（1）術(shù)中妥善分離、夾閉膽囊動(dòng)脈、對(duì)膽囊床出血點(diǎn)逐一電凝止血;（2）對(duì)創(chuàng)面出血較多，反復(fù)電凝呈“坑凹狀”或“洞穴狀”，則應(yīng)放置明膠海棉或生物蛋白膠止血;（3）因解剖困難致膽囊動(dòng)脈顯示不清，未上鈦夾（或可吸收夾）者應(yīng)置腹腔引流;（4）手術(shù)結(jié)束前鏡下檢查諸穿刺孔及膽囊床有無活動(dòng)性出血。

1.2.5 切口感染處理：

切口感染主要是臍部或劍突下1cm處穿刺孔的感染，多由于出血及膽汁污染、結(jié)石殘留所致。術(shù)中操作應(yīng)注意保護(hù)切口，取膽囊時(shí)采用標(biāo)本袋，防止膽汁污染及結(jié)石散落殘留;拔除套管時(shí)應(yīng)注意穿刺孔有無出血及滲血，發(fā)現(xiàn)有出血時(shí)，應(yīng)用電凝或腹壁縫合止血。本組切口感染2例，均為膽汁污染及結(jié)石散落殘留所致。

2 結(jié)果

腹腔鏡膽囊切除術(shù) 617 例病例中，共發(fā)生并發(fā)癥 27 例，占4. 38%，包括膽管損傷 2 例，出血3 例，膽漏1 例，術(shù)后膽囊床積液 8 例，術(shù)后腹腔內(nèi)感染 1 例，Trocar 口感染 12 例，均治愈出院。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為治療良性膽囊疾病如膽囊息肉，膽囊結(jié)石，膽囊炎等的金標(biāo)準(zhǔn)。LC已被認(rèn)為是一種損傷最小的膽囊切除術(shù)[1]，它與開腹手術(shù)的操作相比有明顯區(qū)別，其并發(fā)癥的發(fā)生與預(yù)防亦有其特殊性。但是隨著 LC 的廣泛開展，LC 的手術(shù)指征逐漸放寬， 手術(shù)中難免遇到一些困難病例， 如萎縮性膽囊炎、急性膽囊炎、結(jié)石嵌頓、腹腔粘連、解剖變異等，手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率較高。本組 617 例患者發(fā)生并發(fā)癥 27 例，其中 1 例為誤將膽總管當(dāng)膽囊管切斷，發(fā)生在開展經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)早期，立即中轉(zhuǎn)開腹行膽總管一期吻合; 另 1 例術(shù)中電鉤將膽總管燒傷，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)，術(shù)后患者腹脹、腹痛，穿刺抽到膽汁性液體，再次開腹探查發(fā)現(xiàn)膽總管燒傷處漏膽汁，行修補(bǔ)加“T”管引流術(shù)。總之，我們認(rèn)為，LC術(shù)并發(fā)癥的有效預(yù)防必須做到：針對(duì)各自實(shí)際情況合理地選擇病例;正確規(guī)范的手術(shù)操作;果斷及時(shí)地中轉(zhuǎn)開腹，要求術(shù)者要把握手術(shù)適應(yīng)證，一旦發(fā)生并發(fā)癥，應(yīng)盡早處理，以保證患者的安全。

參考文獻(xiàn)：

[1] 胡智群，劉春如. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥原因分析及防治措施[J]. 中國實(shí)用醫(yī)藥，2012，35：45-46.

[2] 吳勁松. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生原因及預(yù)防對(duì)策[J]. 中國綜合臨床，2004，03：63-64.

[3] 魯潤鵬. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的原因及防治對(duì)策[J]. 江西醫(yī)藥，2008，12：1300-1301.