瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的探討

【摘要】目的： 探討疤痕子宮再次妊娠的分娩方式。方法： 對(duì) 316例疤痕子宮再次妊娠孕婦的分娩方式、分娩結(jié)局及母嬰并發(fā)癥進(jìn)行回顧性分析，對(duì)陰道分娩成功組與陰道分娩失敗組的母嬰并發(fā)癥進(jìn)行對(duì)照比較。結(jié)果： 316例疤痕子宮患者中 80 例陰道試產(chǎn)， 41 例試產(chǎn)成功，成功率 51.25% ，試產(chǎn)失敗 39 例，占 48.75% 。陰道試產(chǎn)成功組（ 即成功組） 產(chǎn)后出血明顯低于陰道試產(chǎn)失敗組（ 即失敗組） ，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P lt; 0. 05） ，兩組新生兒窒息率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P gt; 0. 05） 。結(jié)論： 合理掌握疤痕子宮陰道試產(chǎn)的適應(yīng)證，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下進(jìn)行陰道試產(chǎn)是可行的，成功的陰道試產(chǎn)明顯減少產(chǎn)后出血等并發(fā)癥，有良好的母嬰結(jié)局。

【關(guān)鍵詞】疤痕子宮; 妊娠; 分娩

【中圖分類號(hào)】R-1 " "【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B " "【文章編號(hào)】1671-8801（2014）11-0368-02

近年來隨著剖宮產(chǎn)率的不斷上升及子宮肌瘤的年輕化，瘢痕子宮再次妊娠也隨之增加。瘢痕子宮是指剖宮產(chǎn)或肌壁間肌瘤剜除后的子宮。瘢痕子宮若再次分娩，分娩方式的選擇成為產(chǎn)科臨床的突出問題。有資料報(bào)道，有過一次剖宮史的孕婦陰道試產(chǎn)成功率可達(dá)80～85%[ 1 ]，本文陰道試產(chǎn)成功率為51.25%。現(xiàn)將我院2010年1月至2014年6月剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠者316例的分娩方式進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1 "資料與方法

1.1一般資料：

我院2010年1月～2014年6月疤痕子宮再次妊娠分娩316例，占同期分娩總數(shù)的8.88%（313/3560）。剖宮產(chǎn)275例，陰道分娩41例。產(chǎn)婦年齡18～46歲，孕次2～4次，產(chǎn)次1～3次，孕周34+2～42+5周。距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間15個(gè)月～12年，其中小于2年28例，2～5年150例，5～10年120例，10年以上18例。分娩方式：316例疤痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)80例，占25.32%（80/316），試產(chǎn)成功41例，成功率51.25%（41/80）。在瘢痕子宮行陰道試產(chǎn)失敗的39例中，其中宮縮乏力9例（未給予任何加強(qiáng)宮縮藥物），胎兒窘迫9例，持續(xù)性枕橫位3例，持續(xù)性枕后位3例，先兆子宮破裂3例，不完全子宮破裂1例，產(chǎn)婦放棄試產(chǎn)11例。

1.2方法：

對(duì)316例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的分娩方式進(jìn)行分析，將陰道試產(chǎn)的80例產(chǎn)婦分成陰道分娩成功組41例與陰道分娩失敗組39例，將兩組的母嬰并發(fā)癥進(jìn)行對(duì)照比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用x2檢驗(yàn)，plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

陰道試產(chǎn)成功組和陰道試產(chǎn)失敗組比較中發(fā)現(xiàn)，陰道試產(chǎn)成功組的產(chǎn)后出血率顯著低于失敗組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;成功組的子宮破裂率顯著低于陰道試產(chǎn)失敗組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。新生兒窒息率兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

316例疤痕子宮再次妊娠患者中，愿意行陰道試產(chǎn)者共80例，占25.32%，70%多的瘢痕子宮患者再次妊娠仍會(huì)選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠，這其中的主要原因是因?yàn)榻陙恚t(yī)患關(guān)系逐年愈發(fā)緊張，瘢痕子宮再次妊娠一旦發(fā)生子宮破裂后果極其嚴(yán)重，所以為了減少醫(yī)療糾紛，臨床醫(yī)生對(duì)瘢痕子宮有手術(shù)傾向;其次，許多瘢痕子宮的孕婦，在本次妊娠時(shí)要求同時(shí)行絕育術(shù)，因此對(duì)要求絕育的患者，醫(yī)患雙方都有剖宮產(chǎn)手術(shù)傾向性;同時(shí)，隨著手術(shù)及麻醉技術(shù)的提高，麻醉意外，術(shù)中及術(shù)后出血，羊水栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生率逐漸降低，手術(shù)的安全性得到患者及其家屬的認(rèn)可，這也使得剖宮產(chǎn)率逐年升高，影響了瘢痕子宮孕婦足月妊娠的陰道分娩率。然而隨著剖宮產(chǎn)率的不斷上升，母嬰疾病也隨之增多，術(shù)中出血，術(shù)后腹腔粘連等并發(fā)癥的幾率也隨之增高，其中術(shù)后腹腔粘連又可引起產(chǎn)婦腸梗阻，慢性腹痛及不孕等并發(fā)癥，但產(chǎn)婦及新生兒病死率并不能相應(yīng)下降。根據(jù)本組資料顯示，成功的陰道試產(chǎn)可以明顯減少產(chǎn)后出血的發(fā)生率，但陰道試產(chǎn)失敗會(huì)增加子宮破裂等并發(fā)癥的發(fā)生率。

現(xiàn)將瘢痕子宮不同分娩方式的利弊總結(jié)如下：再次剖宮產(chǎn)的缺點(diǎn)：①再次剖宮產(chǎn)是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的重要原因。由于大多孕婦尚未臨產(chǎn)便選擇剖宮產(chǎn)，故子宮下段相對(duì)較厚，組織的斷裂使得宮縮乏力的幾率增加，這無形中也增加了產(chǎn)后出血的可能性;②瘢痕子宮由于盆腔粘連使再次手術(shù)的復(fù)雜性和困難性大為增加，同時(shí)再次手術(shù)可使原有腹腔粘連加重，切口痛、慢性盆腔痛、子宮活動(dòng)受限發(fā)生率明顯增加;③由于粘連及瘢痕，組織彈性欠佳，暴露不充分，易造成剖宮產(chǎn)術(shù)中取胎頭困難;又由于大部分孕婦未經(jīng)試產(chǎn)，先露高浮，更增加了取頭的難度，同時(shí)也增加了新生兒的窒息率;④多次手術(shù)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷破壞或腹腔種植，增加子宮內(nèi)膜異位的機(jī)會(huì);⑤多次剖宮產(chǎn)會(huì)破壞子宮肌纖維使瘢痕加重，特別是子宮復(fù)舊至未孕狀態(tài)時(shí)，峽部攣縮硬化，甚至宮頸上吊、宮體后屈，給日后計(jì)劃生育手術(shù)帶來諸多困難，并易造成子宮損傷。相對(duì)比較而言，陰道分娩的優(yōu)點(diǎn)如下：①陣痛時(shí)子宮下段變薄，上段變厚，宮口擴(kuò)張，這種變化使產(chǎn)婦產(chǎn)后子宮收縮力增強(qiáng)，有利于惡露排出，子宮復(fù)原，減少產(chǎn)后出血;②陰道分娩可避免再次手術(shù)對(duì)子宮的創(chuàng)傷，減少盆腹腔粘連，減少感染，預(yù)防切口愈合不良;③陰道分娩過程中子宮有規(guī)律的收縮，能使胎肺得到鍛煉，有利于出生后呼吸的建立，促進(jìn)肺成熟，而很少發(fā)生肺透明膜病;④分娩時(shí)宮縮和產(chǎn)道的擠壓作用，可將胎兒呼吸道內(nèi)的羊水和黏液排擠出來，使新生兒濕肺和吸入性肺炎的發(fā)生率大大減少;⑤陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短，醫(yī)療費(fèi)用低。

但是，并非所有的瘢痕子宮妊娠都可選擇陰道分娩，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證?，F(xiàn)總結(jié)如下：①前次手術(shù)距此次妊娠時(shí)間3年以上;②前次剖宮產(chǎn)術(shù)中無切口撕裂且術(shù)后切口愈合好，無感染;③前次剖宮產(chǎn)指征不再存在，又未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征;④此次妊娠具備經(jīng)陰分娩條件，無妊娠合并癥;⑤試產(chǎn)過程中產(chǎn)程進(jìn)展順利;⑥胎死宮內(nèi)或胎兒有嚴(yán)重畸形;⑦有較好的醫(yī)療監(jiān)護(hù)設(shè)備，具備隨時(shí)輸血、手術(shù)和搶救的條件;⑧輔助檢查提示子宮下段延續(xù)性好，無缺陷瘢痕，瘢痕處沒有胎盤附著且B超觀察子宮下段厚度》35mm;⑨患者及家屬了解陰道分娩和再次剖宮產(chǎn)的利弊并征得其同意。有資料表明，專業(yè)人員的助產(chǎn)技能以及孕婦對(duì)醫(yī)生的信任是影響孕婦選擇分娩方式的重要影響因素[2]。

若選擇經(jīng)陰道試產(chǎn)，在臨產(chǎn)后，應(yīng)嚴(yán)密觀察宮縮 、胎心 、宮口 、先露下降 等產(chǎn)程進(jìn)展情況，畫好產(chǎn)程圖，整個(gè)產(chǎn)程用監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)胎心和宮縮，以便及早發(fā)現(xiàn)異常。本組資料中宮縮乏力改行剖宮產(chǎn) 9例，占 11.25% （ 9/80） 。因本院采用陰道自然分娩方式，不給予靜脈滴注催產(chǎn)素、米索前列醇等催產(chǎn)方法，以防使用不當(dāng)發(fā)生強(qiáng)直性子宮收縮，引起子宮破裂。在待產(chǎn)過程中密切注意有無子宮病 理縮復(fù)環(huán)形成 、下腹部壓 痛 、胎心率異常和血尿 ，這些是先兆子宮破裂的四 大主要表現(xiàn) [ 3 ] ，一旦發(fā)生及時(shí)終止試產(chǎn) ，改行剖宮產(chǎn)術(shù)。在試產(chǎn)過程中，如出現(xiàn)宮縮規(guī)律有力，但宮口開大緩慢， 胎先露下降 緩 ，也應(yīng)及時(shí)改行剖宮產(chǎn)術(shù)。如產(chǎn)程進(jìn)展順利，經(jīng)陰道分娩者，應(yīng)盡量縮短第二產(chǎn)程，必要時(shí)使用產(chǎn)鉗助娩，但禁止加用腹壓。分娩后仔細(xì)檢查胎盤與胎膜是否完整，宮壁有無缺損，特別是原疤痕有無裂開。嚴(yán)密觀察子宮收縮，陰道 出血及生命體征。

綜上所述，對(duì)于瘢痕子宮妊娠分娩，通過嚴(yán)格掌握陰道分娩指征，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理難產(chǎn)，有些是可以經(jīng)陰道安全分娩的，陰道試產(chǎn)與剖宮產(chǎn)相比利多弊少。作為婦產(chǎn)科工作者，對(duì)瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇，要從多方面綜合考慮，認(rèn)真評(píng)估，針對(duì)每個(gè)患者的具體情況制定人性化的分娩方案。對(duì)于估計(jì)可能陰道分娩的孕婦要做好心理指導(dǎo)，增強(qiáng)其自信心，解除患者對(duì)陰道分娩的恐懼心理，提供陰道試產(chǎn)機(jī)會(huì)，保證母兒的共同安全，最大限度地減少不必要的剖宮產(chǎn)術(shù)。

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