硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛并發(fā)癥原因分析及處理

【摘要】針對(duì)相關(guān)病例探討硬膜外麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛并發(fā)癥的原因及相關(guān)的處理，為治愈此類疾病積累寶貴的經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)臨床麻醉的準(zhǔn)確性 ，降低風(fēng)險(xiǎn)性。

【關(guān)鍵詞】硬膜外術(shù)后;陣痛;并發(fā)癥

【中圖分類號(hào)】R-1 " "【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B " "【文章編號(hào)】1671-8801（2014）11-0366-01

硬膜外間隙阻滯麻醉，即將局麻藥注入硬膜外腔，阻滯脊神經(jīng)根，暫時(shí)使其支配區(qū)域產(chǎn)生麻痹，稱為硬膜外間隙阻滯麻醉，簡稱為硬膜外阻滯。適應(yīng)征：理論上講，硬膜外阻滯可用于除頭部以外的任何手術(shù)。但從安全角度考慮，硬膜外阻滯主要用于腹部及以下的手術(shù)，包括泌尿、婦產(chǎn)及下肢手術(shù)。頸部、上肢及胸部雖可應(yīng)用，但管理復(fù)雜。高位硬膜外主要用于術(shù)后鎮(zhèn)痛或全麻復(fù)合硬膜外麻醉，以減少全麻藥的用量。此外，凡適用于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的手術(shù)，同樣可采用硬膜外阻滯麻醉。此外還用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。

禁忌征：1、低血容量、休克病人;2、穿刺部位感染或者菌血癥可致硬膜外感染者;3、低凝狀態(tài)，近期使用抗凝藥物未停用足夠長時(shí)間者;4、穿刺部位術(shù)后、外傷、畸形者，腰背部疼痛在麻醉后可能加重者;5、患者及家屬有顧慮者;6、精神病、嚴(yán)重神經(jīng)官能癥以及小兒等不合作病人。

手術(shù)創(chuàng)傷愈合后產(chǎn)生疼痛主要的原因是切口的瘢痕、胸、腹膜的粘連、周圍組織產(chǎn)生繼發(fā)的異常變化和神經(jīng)組織的損傷的結(jié)果。術(shù)后鎮(zhèn)痛是每例手術(shù)病人均須采取的臨床治療措施，隨著病人自控鎮(zhèn)痛技術(shù)臨床推廣，麻醉科醫(yī)師廣泛參與pa治療，使得pa逐步形成多學(xué)科參與、新技術(shù)與新藥物廣泛應(yīng)用的圍手術(shù)期治療的現(xiàn)狀。硬膜外麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛過程中出現(xiàn)神經(jīng)損害的報(bào)道及研究較少。本文針對(duì)100例硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛中，可能與神經(jīng)損害有關(guān)的并發(fā)癥情況進(jìn)行觀察及分析，報(bào)道如下：1 資料與方法 " 筆者總結(jié)了2010年1月～2012年12月的100例腹部或下肢手術(shù)患者，隨機(jī)分成兩組，i組50例（觀察組），于硬膜外麻醉下行手術(shù)，術(shù)后保留硬膜外導(dǎo)管作持續(xù)以硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛。采用百特或韋氏裝置行持續(xù)硬膜外給藥法：丁丙諾啡0.45mg或嗎啡4mg，加入0.5%布比卡因50mg以生理鹽水稀釋至60ml，注入首次劑量5ml后，以2ml·h-1速度持續(xù)硬膜外腔注入。ⅱ組（對(duì)照組）50例硬膜外麻醉下行手術(shù)患者，術(shù)畢拔除硬膜外導(dǎo)管，不作硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛，術(shù)后僅肌注哌替啶75～100mg，從術(shù)后7小時(shí)至術(shù)后3天常規(guī)觀察病人皮膚感覺及雙下肢感覺、運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況并囑加強(qiáng)護(hù)理，盡早側(cè)臥。2 結(jié)果 " "50例持續(xù)術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛病例中，發(fā)現(xiàn)了3例皮膚并發(fā)癥，男1例，女2例。年齡24～52歲，發(fā)生時(shí)間為術(shù)后7～20小時(shí)，多在7～12小時(shí)后發(fā)生，病灶部位多在大腿、臂部、骶尾部，其中1例在腳趾，1例在右肋部，多數(shù)表現(xiàn)為皮膚出現(xiàn)水泡或紅斑，有燒灼樣痛;有些出現(xiàn)硬結(jié)，少數(shù)有麻木感?；謴?fù)時(shí)間為4～60天不等，經(jīng)及時(shí)對(duì)癥處理，多數(shù)在7～14天痊愈。未作硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛的另50例病人未發(fā)現(xiàn)該并發(fā)癥，所有患者中也未發(fā)現(xiàn)1例運(yùn)動(dòng)功能受損。3 討論 " 硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛后出現(xiàn)骶尾部皮膚褥瘡樣改變，在90年代初期即有報(bào)道，認(rèn)為鎮(zhèn)痛術(shù)后病人活動(dòng)減少，局部皮膚受壓，血運(yùn)障礙而導(dǎo)致褥瘡。我們?cè)?00例用含阿片類藥物硬膜外單次給藥患者中作預(yù)試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)5例“褥瘡”樣并發(fā)癥，而在50例單純用0.5%布比卡因硬膜外鎮(zhèn)痛的病例中則無一發(fā)生。初步推測該并發(fā)癥與所用的藥物或阿片類藥物與局麻藥物的共同作用，造成神經(jīng)化學(xué)性刺激有關(guān)。 " 本組資料通過對(duì)照觀察未作硬膜外鎮(zhèn)痛ⅱ組，未發(fā)現(xiàn)該并發(fā)癥，而作硬膜外鎮(zhèn)痛的病例中發(fā)現(xiàn)了該并發(fā)癥。5例出現(xiàn)皮膚發(fā)紅多在術(shù)后7～12小時(shí)，常伴有疼痛或感覺減退，有的病例則以劇烈燒灼樣痛為唯一主訴（甚至不能平臥），癥狀在較短時(shí)間發(fā)生，而且以感覺異常或疼痛為主要表現(xiàn)，有些病例則發(fā)生在非受壓部位，可以推測該并發(fā)癥與神經(jīng)損害有關(guān)，并非褥瘡。阿片類藥物的質(zhì)量及所含化學(xué)成分、阿片類藥與局麻藥的配伍，可能是造成化學(xué)性神經(jīng)損害的重要原因。椎管內(nèi)使用的藥物，所含防腐劑的作用，可導(dǎo)致神經(jīng)毒性[2]。本組資料未發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受損的原因可能是：多數(shù)感覺神經(jīng)及植物神經(jīng)纖維是無髓鞘纖維，而運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維是有髓鞘纖維，不易受累[3]。植物神經(jīng)受損引起局部皮膚血供障礙，可能是引起皮膚潰爛的原因。近年來人們發(fā)現(xiàn)利多卡因的神經(jīng)毒性[4]，在利多卡因腰麻術(shù)后的病人中，發(fā)生了臀部、大腿及下肢神經(jīng)根的疼痛和/或感覺遲鈍等，已引起了人們的重視。 " "本組并發(fā)癥多發(fā)生在骶尾部或會(huì)陰區(qū)的皮膚硬結(jié)、水泡或潰爛，尤其是術(shù)后用紙尿布等包裹外陰（包括骶尾部）的產(chǎn)后病人，常常不易及早發(fā)現(xiàn)，本組病例中，絕大多數(shù)并發(fā)癥是由麻醉醫(yī)師或產(chǎn)科醫(yī)師主動(dòng)檢查及細(xì)心詢問才被發(fā)現(xiàn)，盡早發(fā)現(xiàn)及處理，保持局部干燥，理療等措施常有利于病灶恢復(fù)。重要的是，迄今為止，臨床上仍有不少醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為是褥瘡而忽視對(duì)其重視。事實(shí)上，在昆明地區(qū)的部分醫(yī)院的調(diào)查中，已有術(shù)后硬膜外阿片類藥物鎮(zhèn)痛后，臀部及其他部位皮膚硬塊或潰爛的病例，但目前尚未對(duì)其病因引起重視。椎管內(nèi)麻醉及鎮(zhèn)痛的諸多問題中，很重要的一點(diǎn)是：中樞神經(jīng)一旦損害，難以恢復(fù)。 " "術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛因用藥量較少、鎮(zhèn)痛效果良好，廣泛應(yīng)用于臨床，但所用藥物對(duì)脊神經(jīng)的化學(xué)性作用有待進(jìn)一步研究。目前常用藥物的成分、藥物中是否含有防腐劑、藥物間配伍等問題，或者說，在硬膜外腔或蛛網(wǎng)膜下腔的阿片類藥物是否應(yīng)該特殊制作生產(chǎn)等問題，值得研究。參考文獻(xiàn)： " "[1] 陶新民.嗎啡椎管內(nèi)注射后并發(fā)骶尾部褥瘡的報(bào)道[j].中華麻醉學(xué)雜志，2010，10（1）：插頁 " "[2] 劉俊杰，趙俊主編.現(xiàn)代麻醉學(xué)[m].第2版.北京：人民出版社，201.，622

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