立體定向軟通道微創(chuàng)介入治療高血壓腦出血42例臨床療效觀察

【摘要】目的總結(jié)立體定向軟通道微創(chuàng)介入治療高血壓腦出血臨床療效。方法選擇2010年3月～2014年6月高血壓腦出血患者共42例，均采用立體定向軟通道引流及尿激酶溶解術(shù)。結(jié)果所有病歷術(shù)后隨訪6個月，按ADL分級法，Ⅰ級7人Ⅱ級12人Ⅲ級11人Ⅳ級9人死亡3例。結(jié)論立體定向軟通道微創(chuàng)介入治療高血壓腦出血能在短期內(nèi)明顯提高療效，可以降低再出血及顱內(nèi)感染，同時降低致殘率，明顯提高生命質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】立體定向軟通道高血壓腦出血尿激酶

【中圖分類號】R4 " "【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B " "【文章編號】1671-8801（2014）011- 0205-01

我們總結(jié)自2010年3月至2014年6月應(yīng)用立體定向軟通道治療高血壓腦出血42例，取得較好的效果，現(xiàn)報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料本組42例，男27例，女15例;年齡46～75歲，平均64.3歲;其中26例有高血壓病史，入院時血壓均明顯高于正常范圍。

1.2臨床表現(xiàn)頭痛11例，進(jìn)行性意識障礙加重7例;起病后昏迷31例;偏癱17例;失語9例;惡心嘔吐21例;抽搐4例;腦疝形成5例。高血壓腦出血臨床分級：Ⅰ級2人，Ⅱ級13人，Ⅲ級18人，Ⅳ級4人，Ⅴ級5人。

1.3CT特征本組病例均為幕上血腫，其中基底節(jié)區(qū)23例，丘腦出血11例，腦葉出血8例;其中破入腦室7例;血腫平均為36.5ml。

2治療方法與并發(fā)癥的預(yù)防

嚴(yán)重意識障礙，出現(xiàn)腦疝或生命體征不平穩(wěn)患者，在家屬同意后手術(shù)。要嚴(yán)格把握手術(shù)指針（即出血量在30～40ml之間）和手術(shù)時機(jī)，在發(fā)病24～72小時手術(shù)（發(fā)病后意識障礙進(jìn)行性加重應(yīng)及時手術(shù)[1]）。

2.1穿刺點的選擇及介入手術(shù)入路

據(jù)CT所顯示的血腫，選擇血腫最大斷層，即為穿刺的平面。在血腫的最大層面上劃出血腫的最大長軸線，與前額頭皮的交點即為理論穿刺點。測出該點與血腫遠(yuǎn)端距離（即深度）。血腫最大長軸線即為介入入路和穿刺方向。

2.2置管術(shù)

2.2.1常規(guī)消毒局部頭皮，局部浸潤麻醉，依據(jù)所選擇的穿刺點，應(yīng)用凹槽手錐，鈍性刺破頭皮，快速三棱手錐錐透顱骨。

2.2.2插入引流管將引流導(dǎo)管在導(dǎo)引鋼針的導(dǎo)引下通過骨孔，送入血腫腔的遠(yuǎn)端。

2.2.3抽吸術(shù)接5ml注射器于引流導(dǎo)管尾端，輕輕回抽，緩慢抽吸出陳舊性血液。

2.2.4固定引流管縫合頭皮，將引流管固定于頭皮上，打開引流管尾端，連接三通閥。

2.2.5液化引流術(shù)用尿激酶2萬單位加NS5ml注入血腫腔，閉管2小時后引流，每日一次。

2.2.6拔管行CT檢查，動態(tài)觀察血腫變化，血腫基本消失（消除80%以上），可拔管。一般為術(shù)后24小時至72小時，若血腫消除欠佳可適當(dāng)延長拔管時間，但最長不能超過7天，否則有增加顱內(nèi)感染等并發(fā)癥的風(fēng)險。[2]

2.3并發(fā)癥及預(yù)防

2.3.1術(shù)后再出血術(shù)后再出血是高血壓腦出血術(shù)后最常見并發(fā)癥，也是病人死亡的重要原因之一，除了與手術(shù)時間選擇及患者個體差異有關(guān)外，還與多種因素有關(guān)。常見原因為定位不準(zhǔn)、術(shù)中抽吸負(fù)壓過大、術(shù)后患者血壓波動過大等因素有關(guān)[3]。針對術(shù)后再出血的原因，采取以下措施，避免術(shù)后再出血的發(fā)生。（1）選擇合適的手術(shù)時機(jī)，對于生命體征平穩(wěn)的患者，宜在發(fā)病6小時后手術(shù)。（2）術(shù)前精確定位，避免穿刺針位于血腫邊緣。（3）術(shù)前、術(shù)后控制血壓。（4）術(shù)中控制抽吸速度與抽吸量。（5）密切監(jiān)視引流量與引流液色澤變化。（6）控制誘發(fā)血壓波動導(dǎo)致再出血的原因，如噴嚏、咳嗽等[4]。

2.3.2腦脊液漏及顱內(nèi)感染[5]表現(xiàn)為傷口滲液、水腫，甚至造成顱內(nèi)感染、化膿性腦膜炎等。解決腦脊液漏的方法：（1）采用骨蠟密封骨孔、切口縫合加壓包扎等方法密封顱內(nèi)外通道。（2）加強(qiáng)護(hù)理，及時調(diào)整引流袋高度。（3）使用脫水劑，降低顱內(nèi)壓。（4）拔管前后應(yīng)用抗菌素。

3治療結(jié)果

3.1本組患者血腫清除率達(dá)80%以上的時間為24小時～5天，引流器放置2～5天;均未輸血。

3.2本組42例，出院39例，其中痊愈19例，顯著進(jìn)步例11，進(jìn)步9例，死亡3例，死亡率為7.01%。

3.3所有病例術(shù)后隨訪6個月，按ADL分級法，Ⅰ級7人 Ⅱ級12人Ⅲ級11人 Ⅳ級9人 死亡3例。

4討論

高血壓腦出血是最常見的出血性卒中，我國每年新發(fā)生200余萬例患者，病死率和致殘率居各類卒中首位，發(fā)病后第一月的死亡率達(dá)30%～50%，超過1/3的幸存者伴有嚴(yán)重的功能障礙。內(nèi)科治療高血壓腦出血效果較差，病死率高達(dá)40%～70%[6]，截止目前為止，尚無有效改善高血壓腦出血預(yù)后、降低死亡率及致殘率的方法，大骨瓣或骨窗開顱術(shù)，手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多、死亡率高。本組42例，經(jīng)立體定向軟通道介入治療后隨訪結(jié)果顯示，恢復(fù)正常及基本生活自理者（ADL1+ADL2）達(dá)45.2%，恢復(fù)良好者（ADL1+ADL2+ADL3）達(dá)71%，效果顯著。

近年來，微創(chuàng)或微侵襲治療高血壓腦出血成為重要方法，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，立體定向軟通道介入治療高血壓腦出血，有以下優(yōu)點：（1）快速清除血腫，解除血腫對腦組織的壓迫;（2）創(chuàng)傷小，對腦組織損害輕微，有利于神經(jīng)功能恢復(fù);（3）手術(shù)過程對麻醉要求低，僅需局麻;（4）引流管密閉、防逆流，能降低顱內(nèi)感染等并發(fā)癥的發(fā)生;（5）操作簡單，易于掌握;（6）費用低廉，適宜在基層醫(yī)院開展。

綜上所述，立體定向軟通道介入治療高血壓腦出血，能夠及時清除血腫，解除腦受壓，減輕繼發(fā)性腦損害（腦水腫、腦壞死），預(yù)防或減輕并發(fā)癥，降低病死率，改善患者生活質(zhì)量;且操作簡單、容易掌握，治療費用低，值得基層醫(yī)院臨床醫(yī)用。

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