重癥超聲在ARDS患者肺復(fù)張中的臨床應(yīng)用

【摘要】目的 探討重癥超聲在ARDS患者肺復(fù)張中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 將我院ICU病房28例ARDS患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組兩組，每組14例。兩組患者均采用PEEP遞增法進(jìn)行肺復(fù)張，觀察組以超聲評(píng)分法評(píng)估肺復(fù)張終點(diǎn)，對(duì)照組采取氧合法。比較兩組復(fù)張終點(diǎn)時(shí)患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)與呼吸力學(xué)指標(biāo)的變化情況，計(jì)算并比較氧合指數(shù)。結(jié)果 氧合法和重癥超聲指導(dǎo)下的ARDS患者的肺復(fù)張均能達(dá)到復(fù)張終點(diǎn)，重癥超聲復(fù)張終點(diǎn)的PEEP、血?dú)夥治?、Cdyn顯著高于氧合法，但血流動(dòng)力學(xué)無顯著差異，提示重癥超聲指導(dǎo)下的肺復(fù)張因肺開放壓進(jìn)一步提高，氧合進(jìn)一步提高，故在較高的開放壓下并未引起肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性的惡化。結(jié)論 重癥超聲在ARDS患者肺復(fù)張中的應(yīng)用價(jià)值高，可有效評(píng)估肺復(fù)張效應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】重癥超聲 肺復(fù)張 ARDS

【中圖分類號(hào)】R4 " "【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B " "【文章編號(hào)】1671-8801（2014）011- 0154-02

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）為臨床常見急性呼吸衰竭，病死率極高，呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性下降、通氣肺容積減少是ARDS的重要特征，也是引發(fā)低氧血癥的主要原因。肺復(fù)張間歇給予患者較高氣道壓，可促進(jìn)塌陷肺泡復(fù)張，進(jìn)而使肺容積增加，改善氧合。在ARDS的診治中，胸部CT檢查是金標(biāo)準(zhǔn)，但費(fèi)用高、放射線暴露、需轉(zhuǎn)運(yùn)患者，加上肺部病變定量復(fù)雜，故對(duì)重癥患者的應(yīng)用受到限制。近年來，隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，目前已成為發(fā)現(xiàn)和評(píng)估肺部及胸腔部病變的重要方法。因超聲具有實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、可重復(fù)操作的優(yōu)點(diǎn)，可廣泛用于重癥患者病情的評(píng)估中，可為重癥患者的治療與管理提供及時(shí)、準(zhǔn)確的指導(dǎo)，故又被成為重癥超聲。本研究14例ARDS患者在超聲指導(dǎo)下進(jìn)行肺復(fù)張效果滿意，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2012年6月～2014年5月在我院ICU病房的28例ARDS患者隨機(jī)分為兩組，每組14例。所有患者均符合2012年ARDS柏林的診斷標(biāo)準(zhǔn)，氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤200mmHg。發(fā)病原因：肺炎患者10例，急性胰腺炎患者7例，嚴(yán)重全身感染患者5例，多發(fā)傷患者6例。其中觀察組男10例，女4例，年齡53～92歲，平均（70.8±6.8）歲;對(duì)照組男11例，女3例，年齡52～90歲，平均（69.5±6.6）歲。排除顱內(nèi)高壓、支氣管胸膜瘺、心源性肺水腫、肺氣腫、氣胸、氧合指數(shù)≤100的嚴(yán)重低氧血癥、心率gt;120次/min、COPD、妊娠、嚴(yán)重肝腎損害與心肺功能不全者。兩組患者在性別、年齡、發(fā)病原因等方面比較均無顯著性差異，（Pgt;0.05），具有臨床可比性。

1.2 方法

1.2.1 肺復(fù)張方法

復(fù)張前將Fi02調(diào)至1.0，持續(xù)15min，然后調(diào)至壓力控制（PCV）模式，吸氣壓（PEEP）設(shè)定為20cmH2O，IBE為1B1，10s內(nèi)勻速將PEEP提高至20cmH2O，氣道峰壓（Ppeak）維持在40cmH2O，持續(xù)120s后再將FiO2與PEEP調(diào)至先前水平。肺復(fù)張過程中監(jiān)測(cè)患者血壓、心率，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥立即暫停，定時(shí)測(cè)定血?dú)夥治龅?。直至連續(xù)2次超聲評(píng)分不在增加可認(rèn)定為肺復(fù)張充分。

1.2.2 肺復(fù)張終點(diǎn)的選擇

觀察組在肺復(fù)張進(jìn)行同時(shí)，在每次調(diào)整PEEP后，穩(wěn)定通氣15min，隨后進(jìn)行全肺區(qū)超聲檢查，計(jì)算超聲再氣化評(píng)分，評(píng)分不增加認(rèn)為肺復(fù)張充分，開放壓即為PC+PEEP。對(duì)照組在肺復(fù)張進(jìn)行同時(shí)，在每次調(diào)整PEEP后，穩(wěn)定通氣15min，立即取動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治觯?jì)算氧合指數(shù)，若PaO2/FiO2≥400mmHg，認(rèn)為肺復(fù)張充分，相應(yīng)的開放壓即為PC+PEEP。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)及血?dú)庵笜?biāo)：包括心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）、動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2%）;呼吸力學(xué)指標(biāo)：包括呼氣末正壓（PEEP）、氣道峰壓（Ppeak）、平均氣道壓（Pmean）、動(dòng)態(tài)順應(yīng)性（Cdyn）。并計(jì)算兩組患者的氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件Spss13.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采取t檢驗(yàn)，顯著性水平σ=0.05。

2 結(jié)果

兩組患者的PaCO2、PaO2/FiO2、Ppeak、Pmean、Cdyn值均較基礎(chǔ)狀態(tài)值出現(xiàn)明顯改變，觀察組改變得更為明顯，具體見表1。

3 討論

ARDS為臨床常見急性呼吸衰竭，肺泡塌陷是ARDS的重要病理特征。在本病的治療上，多采取小潮氣量通氣輔之肺復(fù)張治療，肺復(fù)張通過間歇性給予患者足夠高的氣道壓，以促進(jìn)塌陷肺泡的復(fù)張，進(jìn)而改善氧合。氧合標(biāo)準(zhǔn)法、靜態(tài)P-V曲線描記、肺部CT等都是常見的肺復(fù)張終點(diǎn)評(píng)估方法。但CT掃描需將患者轉(zhuǎn)運(yùn)出ICU病房，故存在較大風(fēng)險(xiǎn)。靜態(tài)P-V曲線描記則因需深度鎮(zhèn)靜乃至肌松，故不適用于循環(huán)不穩(wěn)定的患者。氧合法則需要多次動(dòng)脈采血，也給患者造成較大痛苦?？梢姡斜匾页鲆环N既能在床邊監(jiān)測(cè)，效果又確切的檢查方法來指導(dǎo)肺復(fù)張。

近年來，重癥超聲技術(shù)已被廣泛應(yīng)用到ICU病房中。超聲診斷判定肺通氣變化主要取決于B線數(shù)量及類型。對(duì)于ARDS患者來說，其肺組織損傷呈不均一性，含未受損肺組織、間質(zhì)綜合征、肺實(shí)變與胸腔積液等，而這些改變?cè)诔晥D像中顯示為A線伴肺滑動(dòng)征、融合B線、稀疏B線及無回聲暗區(qū)等。故基于B線數(shù)量建立的超聲再氣化評(píng)分可作為監(jiān)測(cè)肺開放壓對(duì)塌陷肺泡的開放作用。此方法的可將超聲顯示肺形態(tài)改變與肺復(fù)張對(duì)于通氣及氧合的改善聯(lián)系起來。在對(duì)ARDS患者進(jìn)行肺復(fù)張的過程中，本研究通過應(yīng)用肺部超聲評(píng)分法和氧合法對(duì)復(fù)張終點(diǎn)進(jìn)行指導(dǎo)，結(jié)果顯示，氧合法在確定復(fù)張終點(diǎn)時(shí)，重癥超聲可觀測(cè)到占有一定比例的B線，而進(jìn)一步復(fù)張至超聲評(píng)分法確定終點(diǎn)時(shí)，可見氧合狀況得到進(jìn)一步改善，而高的肺開放壓下并未發(fā)生循環(huán)指標(biāo)以及肺順應(yīng)性的惡化。得出，超聲評(píng)分法確定的復(fù)張終點(diǎn)更接近正常水平。

綜上所述，重癥超聲在ARDS患者肺復(fù)張中的應(yīng)用價(jià)值高，可有效評(píng)估肺復(fù)張效應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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