不同手術(shù)方式治療外傷性腦積水的回顧性分析

【摘要】目的：回顧性分析腦室-腹腔分流術(shù)和神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)治療的外傷性腦積水的特點(diǎn)與效果。方法：110例外傷性腦積水患者根據(jù)術(shù)式分為腦室-腹腔分流術(shù)52例和神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)58例，比較兩組療效及并發(fā)癥。結(jié)果：神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)組治療總有效率顯著高于腦室-腹腔分流術(shù)組，數(shù)據(jù)間經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較具有顯著差異（Plt;0.01）。神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)組導(dǎo)管堵塞、顱內(nèi)出血和創(chuàng)口感染的發(fā)生率顯著低于腦室-腹腔分流術(shù)組，數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較具有顯著差異（Plt;0.05）;兩組間顱內(nèi)低壓和硬膜下積液發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（Pgt;0.05）。結(jié)論：神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)治療外傷性腦積水具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值，可提高療效和安全性，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】外傷性腦積水;腦室-腹腔分流術(shù);神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)

【中圖分類號】R4 " "【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B " "【文章編號】1671-8801（2014）011- 0103-02

外傷性腦積水為神經(jīng)外科臨床較為常見的并發(fā)癥類型，尤以伴發(fā)腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室出血等重型腦損傷患者更易見腦積水的發(fā)生[1]。臨床對外傷性腦積水的發(fā)病機(jī)制尚無定論，多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為是腦室內(nèi)壓力增大和腦挫傷所致[2]。腦積水不僅對患者預(yù)后產(chǎn)生巨大影響，還可能是致死的重要原因?，F(xiàn)對神經(jīng)外科分別采用腦室-腹腔分流術(shù)和神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)治療的外傷性腦積水病例進(jìn)行回顧性分析，探討各術(shù)式的特點(diǎn)與效果。

1 資料與方法

1.1一般資料

研究對象110例，為重型顱腦損傷后發(fā)生腦積水，男性58例，女性52例;年齡1-72歲，平均（48.2±14.8）歲;致傷原因包括墜落傷32例，車禍68例，毆打傷10例。致傷至腦積水發(fā)生時(shí)間3 d-4周，平均（2.2±0.8）周;包括急性外傷性腦積水28例和遲發(fā)性腦積水82例。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神疾病、意識障礙、重要臟器嚴(yán)重?fù)p傷、其它嚴(yán)重疾病患者。患者根據(jù)臨床治療術(shù)式分組：腦室-腹腔分流術(shù)組52例，神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)組58例，兩組患者一般資料比較如表1所示，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（Pgt;0.05）。

1.2方法

腦室-腹腔分流術(shù)組：患者全麻，取枕角或者側(cè)腦室額角穿刺，將腦室-腹腔分流管經(jīng)穿刺路徑送入腦室，作好固定，經(jīng)皮下隧道沿腹直肌向下切口直至腹部，分流管腹腔端作好固定，縫合切口。

神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)組：氣管插管麻醉，患者仰臥并將頭部墊高20°?；旌闲湍X種水患者與交通性腦積水患者于神經(jīng)內(nèi)鏡下實(shí)施腦室-腹腔分流術(shù);非交通性腦積水患者行第三腦室底造瘺術(shù)：于腦右側(cè)冠狀縫前2 cm處、中線旁2 cm交叉點(diǎn)穿刺，行顱骨鉆孔，硬膜切開。于右側(cè)腦室額角以腦穿針穿刺，送入內(nèi)鏡。脈絡(luò)叢、丘紋靜脈、膈靜脈的結(jié)構(gòu)位置確定室間孔，取漏斗隱窩后無血管半透明區(qū)和雙側(cè)乳頭體前房行造瘺處理，室間孔內(nèi)置入擴(kuò)張球囊導(dǎo)管，擴(kuò)張至5 cm。平衡液沖洗瘺口，觀察液體的流動情況，以確定瘺口通暢。

1.3觀察指標(biāo)

參照改良Salmon標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)療效[3]：顯效，患者腦積水現(xiàn)象完全消失，各類相關(guān)檢查結(jié)果正常，且無不適癥狀;有效，患者腦室體積縮小，僅有較輕的不適癥狀;無效，患者腦積水未有明顯改善。觀察和記錄兩組患者導(dǎo)管堵塞、顱內(nèi)低壓、顱內(nèi)出血、創(chuàng)口感染、硬膜下積液等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)應(yīng)用SAS12.0軟件處理分析，計(jì)數(shù)資料以卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料以t檢驗(yàn)，Plt;0.05時(shí)數(shù)據(jù)間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1療效結(jié)果

如表2所示，神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)組治療總有效率顯著高于腦室-腹腔分流術(shù)組，數(shù)據(jù)間經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較具有顯著差異（Plt;0.01）。

2.2并發(fā)癥

如表3所示，神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)組導(dǎo)管堵塞、顱內(nèi)出血和創(chuàng)口感染的發(fā)生率顯著低于腦室-腹腔分流術(shù)組，數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較具有顯著差異（Plt;0.05）;兩組間顱內(nèi)低壓和硬膜下積液發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（Pgt;0.05）。

3 討論

學(xué)界認(rèn)為外傷性腦積水的發(fā)病機(jī)制多樣，可能與多種因素相關(guān)[4-5]：（1）由于腦室穿通傷及腦室內(nèi)出血，積血易造成室間孔、第四腦室正中孔、導(dǎo)水管等的堵塞，進(jìn)而致使腦脊液無法回流至蛛網(wǎng)膜下腔，形成腦積水;（2）由于腦脊液循環(huán)通路直接被血塊堵塞，或者為蛛網(wǎng)膜絨毛因紅細(xì)胞阻塞而致使腦脊液正常的吸收受阻，引起腦積水;（3）由于顱內(nèi)血腫、腦水腫、腦膨出、腦疝等對腦池以及蛛膜膜下腔等產(chǎn)生壓迫，致使腦脊液正常的循環(huán)與吸收障礙，從而引發(fā)腦積水;（4）由于外傷致顱腦損傷后，患者顱內(nèi)壓迅速上升，致使上矢狀竇壓力增高，進(jìn)而引發(fā)腦脊液的吸收減少，形成腦水腫。

腦室-腹腔引流術(shù)的原理是將腦脊液利用腦室-腹腔引流導(dǎo)管引至腹腔內(nèi)，并被人體吸收和排出體外。但分流管易固定不當(dāng)，術(shù)后患者易發(fā)生感染等并發(fā)癥，且導(dǎo)管易發(fā)生堵塞，影響引流效果。神經(jīng)內(nèi)鏡的應(yīng)用大大提高了腦積水臨床的治療成功率，有報(bào)道稱應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡的成功率高達(dá)90%[6]。神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)治療外傷性腦積水較傳統(tǒng)的腦室-腹腔引流術(shù)更具有優(yōu)勢：（1）其操作簡單，手術(shù)創(chuàng)口小，且安全性高;（2）術(shù)中無植入物，避免了植入物可能對手術(shù)安全性及術(shù)后并發(fā)癥的影響風(fēng)險(xiǎn);（3）手術(shù)過程中可同時(shí)采用多種治療方式，以綜合提高治療效果。

本組研究對兩種術(shù)式進(jìn)行回顧性分析比較，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)組治療總有效率顯著高于腦室-腹腔引流術(shù)組，且導(dǎo)管堵塞、顱內(nèi)出血、創(chuàng)口感染的發(fā)生率顯著低于腦室-腹腔引流術(shù)組，證實(shí)了神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)治療外傷性腦積水具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值，可提高療效和安全性，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

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