老年人急性非結(jié)石性膽囊炎21例臨床特點分析

【摘要】目的 探討老年人急性非結(jié)石性膽囊炎的臨床特點、診斷及治療。方法 回顧分析21例老年急性非結(jié)石性膽囊炎患者臨床資料。結(jié)果 20例手術(shù)治療，其中膽囊切除18例，膽囊部分切除1例，膽囊造漏1列，膽囊切除加膽總管探查、T形管引流術(shù)1例;保守治療1例。結(jié)論 老年人急性非結(jié)石性膽囊炎發(fā)病率有明顯上升，膽囊易壞疽穿孔，病情兇險。早期（病程48h內(nèi)）手術(shù)可降低并發(fā)癥和病死率。

【關(guān)鍵詞】老年;非結(jié)石性膽囊炎;診斷;治療

[Abstract] Objective： To study the clinical features， diagnosis and cure measures of acute acalculous cholecystitis of elderly patients. Methods： A retrospective analysis of the clinical date of 21 cases of senile acute acalculous cholecystitis patients. Results： In 20 cases treated with operation， including 18 cases of cholecystectomy， 1 case of partial cholecystectomy， 1 case of gallbladdercholecystectomy plus common bile duct exploration and T tube drainage， 1 cases of conservative treatment. Conclusions： Theincidence rate of acute acalculous cholecystitis in elderly people is increased significantly， and the gallbladder to gangrene perforation， which is a dangerous disease. Early （within 48h ofcourse） operation can reduce the complications and mortality rate.

[keywords] elderly patients; acalculous cholecystitis; diagnosis; treatment

【中圖分類號】R4 " "【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A " "【文章編號】1671-8801（2014）011- 0038-02

急性非結(jié)石性膽囊炎（AAC）是指有明顯的炎性反應(yīng)的膽囊疾病而膽囊內(nèi)無結(jié)石存在。AAC的發(fā)病率國內(nèi)報道占急性膽囊炎的5%～20%[1]，國外報道占4%～8%[2]，近年來發(fā)病率有增高趨勢。隨著我國老年人口的比例不斷增加，老年人膽囊炎的發(fā)病率也明顯上升。老年人對疼痛敏感性差，早期不容易診斷且病情兇險，短期內(nèi)易發(fā)生膽囊壞疽、穿孔。本院2001年7月-2010年5月共收治21例老年AAC患者，現(xiàn)就其臨床資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組21例老年急性非結(jié)石性膽囊炎患者，男16例，女5例;男女比約為3.6：1，年齡60～83歲，平均年齡74歲。合并有慢性病者19例，其中合并高血壓17例，冠心病13例，糖尿病12例，腦血管病4例。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組患者入院時均有不同程度的腹痛、腹脹、寒戰(zhàn)、發(fā)熱及腹膜炎表現(xiàn)，并有惡心嘔吐等消化道癥狀。查體有右上腹壓痛、反跳痛者20例，Murphy征陽性，可觸及腫大膽囊者17例，皮膚鞏膜黃染者2例，彌漫性腹膜炎體征者2例。

1.3 輔助檢查 本組患者均行B超檢查，診斷為急性膽囊炎而未見結(jié)石，其中8例行腹部CT檢查確診。B超檢查：21例膽囊體積增大，19例膽囊壁增厚，15例膽囊內(nèi)膽汁淤積，6例膽囊周圍積液，均未發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石。行CT檢查者均提示膽囊壁增厚，呈急性炎癥改變。實驗室檢查：3例WBC不高，其余都升高，其中20.0x10以上4例。

1.4 治療方法 本組20例行手術(shù)治療，膽囊切除18例，膽囊部分切除1例，膽囊造漏1列，膽囊切除加膽總管探查、T形管引流術(shù)1例。保守治療1例，與支持，對癥治療，死亡。手術(shù)患者均放置腹腔引流管，術(shù)后2—6天拔除。

2 結(jié)果

本組20例手術(shù)患者，術(shù)中均見膽囊腫大，膽囊壁充血、水腫，膽囊黏膜或膽囊壁不同程度的壞死。術(shù)中發(fā)現(xiàn)18例膽囊管內(nèi)膽汁濃度增加，似膽泥。術(shù)后切除膽囊病理顯示：化膿性膽囊炎10例，壞疽性膽囊炎5例，合并膽囊穿孔3例，急性單純性膽囊炎2例。1例保守治療效果差，死于多器官功能衰竭。

3 討論

3.1 臨床特點 急性非結(jié)石性膽囊炎（AAC）占急性膽囊炎病例的5%～10% ，目前AAC在臨床上被認(rèn)為是一種獨立的疾病，且發(fā)病率逐漸升高，需要重視[3]。AAC多見于男性、高齡患者，平均年齡在60歲以上，多起病急驟，短期內(nèi)易發(fā)生膽囊壞疽、穿孔，AAC穿孔發(fā)生率為10%～20%[4]。AAC發(fā)病的確切機理尚不清楚，發(fā)病的主要影響因素有膽囊缺血、膽囊排空障礙、膽汁淤積、發(fā)育異常及其他因素致膽囊管的功能性梗阻，膽汁淤積，膽囊腫大，影響膽囊黏膜血運，造成黏膜水腫、壞死。老年人的生理功能減退，疼痛感覺遲鈍，反應(yīng)能力較差，腹痛等臨床癥狀及體征往往比實際病理改變輕，造成臨床表現(xiàn)不典型，使診斷困難，易發(fā)生誤診，延誤診斷和治療。老年人多合并有高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病，動脈粥樣硬化時膽囊壁小動脈硬化致膽囊供血不良，使膽囊壁由于缺血壞疽、穿孔。

3.2 診斷及治療 AAC患者有右上腹疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞增多，部分患者黃疸，早期腹部體征不明顯，需用B超或CT證實。影像學(xué)檢查對于確診AAC極為重要，B超為首選檢查。B超特點為：膽囊內(nèi)無結(jié)石，膽囊膨大，膽囊壁增厚≥4mm，漿膜下水腫可引起雙邊征和膽囊周圍積液等。有以下情況可診斷或高度懷疑壞疽性膽囊炎或已穿孔：（1） 右上腹持續(xù)性疼痛6h以上不能緩解或疼痛突然減輕，但很快出現(xiàn)全腹疼痛者;（2）右上腹可捫及腫大膽囊或包塊，壓痛、反跳痛、肌緊張明顯者;（3）WBCgt;20×109/L，Tgt;39℃，較早出現(xiàn)彌漫性腹膜炎或感染性休克者;（4）既往無膽結(jié)石病史，在嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、長期禁食使用TPN后出現(xiàn)的急性非結(jié)石性膽囊炎者。（5）自覺癥狀、體征均不重，但全身中毒癥狀嚴(yán)重者;（6）B超檢查提示有壞疽性或穿孔性膽囊炎者[5]。B超檢查無法確診時，多數(shù)因為腸道積氣，可應(yīng)用CT進(jìn)行診斷。

AAC診斷明確，應(yīng)盡早手術(shù)治療。。手術(shù)時機的選擇需根據(jù)患者的病情，病情輕者可先行保守治療，癥狀控制后可行擇期手術(shù);病情重者如急性膽囊炎伴有穿孔、膽道梗阻、膽汁性腹膜炎患者需行急診手術(shù)。老年人急性非結(jié)石性膽囊炎根據(jù)其特點，需盡早手術(shù)治療，避免保守治療后出現(xiàn)膽囊壞疽穿孔繼發(fā)全腹膜炎等危及生命保守治療很難改變病程發(fā)展，本組保守治療1例，死亡。急診手術(shù)，應(yīng)以簡單、迅速、安全為原則。合并有高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病患者，術(shù)前檢查心肺及肝腎功能代償尚好即可急診手術(shù)。楊文奇等報導(dǎo)[6]，病程超過48h以上手術(shù)者，膽囊壞疽與穿孔的發(fā)生率明顯增加，術(shù)后并發(fā)癥與死亡數(shù)亦明顯增多。汪皓等[7]證實，病程在48h以上手術(shù)者，膽囊壞疽與穿孔的發(fā)生率為85%。與48h內(nèi)手術(shù)21.42%的壞疽與穿孔率相比顯著增高。本組資料亦顯示，對診斷明確的病例，應(yīng)爭取病程在48h內(nèi)手術(shù)，可以有效地減少老年人AAC術(shù)后并發(fā)癥、降低病死率。膽囊切除術(shù)是主要手術(shù)治療方法，亦可以根據(jù)患者病情選擇膽囊部分切除術(shù)，膽囊切除加膽總管探查、T形管引流術(shù)，膽囊造瘺術(shù)，對患者進(jìn)行救治。若患者年齡較大且有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，不能耐受全身麻醉或手術(shù)，可以在腹部B超引導(dǎo)下行經(jīng)肝臟穿刺膽汁引流術(shù)[7]術(shù)后應(yīng)合理給予有效的抗生素，予以營養(yǎng)支持，預(yù)防水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡并監(jiān)護(hù)治療慢性病。

4 小結(jié)

老年ACC屬臨床上并非罕見疾病，充分了解掌握其病因、診斷和治療的特殊性是降低病死率、提高治愈率的關(guān)鍵。B超、CT等影像學(xué)檢查有助于疾病診斷。對于已經(jīng)確診老年AAC患者，需盡早選擇患者可以承受的手術(shù)方法治療AAC，以降低死亡率，改善患者的預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量?？傊?，早診斷、早手術(shù)是提高AAC治愈率和降低病死率的關(guān)鍵。

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