皮膚軟組織缺損的遠(yuǎn)位皮瓣修復(fù)

【摘要】皮瓣修復(fù)是治療皮膚缺損的重要方法，對(duì)于創(chuàng)傷部位較嚴(yán)重的病人，遠(yuǎn)位皮瓣修復(fù)能夠很好地進(jìn)行修復(fù)。筆者綜合近年來這一領(lǐng)域的科研和臨床報(bào)道，對(duì)皮膚軟組織缺損的遠(yuǎn)位皮瓣修復(fù)的原理、適應(yīng)癥、手術(shù)方法以及臨床護(hù)理進(jìn)行了綜述。

【關(guān)鍵詞】遠(yuǎn)位皮瓣修復(fù);軟組織損傷;皮膚

【中圖分類號(hào)】R4 " "【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A " "【文章編號(hào)】1671-8801（2014）011- 0016-02

皮瓣移植修復(fù)是為了覆蓋創(chuàng)面并代替組織缺損，用于恢復(fù)外觀及功能的一種皮膚組織移植方法[1]。皮瓣移植修復(fù)術(shù)作為一種殘缺皮膚的修復(fù)方法，目前得到了廣泛的應(yīng)用，多用于皮片移植難以修復(fù)的創(chuàng)面，如對(duì)有肌腱、大血管等組織裸露創(chuàng)面的移植修復(fù)。遠(yuǎn)位皮瓣修復(fù)的優(yōu)點(diǎn)在于皮瓣供區(qū)遠(yuǎn)離創(chuàng)傷部位，能夠?qū)κ軗p部位進(jìn)行較好的修復(fù)。筆者查閱大量資料，就遠(yuǎn)位皮瓣修復(fù)的原理、適應(yīng)癥及臨床應(yīng)用、并發(fā)癥及術(shù)后護(hù)理等方面進(jìn)行綜述，以期使讀者對(duì)皮膚軟組織缺損的遠(yuǎn)位皮瓣修復(fù)有一定的認(rèn)識(shí)。

1 皮瓣

皮瓣是具有全層皮膚結(jié)構(gòu)并帶有豐富脂肪的組織，其皮膚部分有完整的血液供應(yīng)，可以從身體的一處人為轉(zhuǎn)移至另一處。在轉(zhuǎn)移過程中需要與一個(gè)或兩個(gè)蒂部相接，也可以短暫地不連接，移植后在創(chuàng)傷部位進(jìn)行血管吻合[2]。

皮瓣轉(zhuǎn)移到創(chuàng)傷部位后的早期營(yíng)養(yǎng)完全有蒂部血液供應(yīng)，待皮瓣區(qū)創(chuàng)面血管與創(chuàng)傷部位血管吻合并建立新的血液循環(huán)后，再將蒂部切斷，皮瓣移植過程也宣告完成。轉(zhuǎn)移后的皮瓣收縮性小于游離植皮，耐受外界摩擦力能力較強(qiáng)，可維持原有顏色和光澤。在美容整形和深大創(chuàng)面修復(fù)中皮瓣是一種理想的植皮材料。

2 手術(shù)適應(yīng)癥

皮膚軟組織損傷在治療時(shí)采取何種方法取決于受損部位、缺損范圍和深度以及創(chuàng)面是否受到感染等諸多因素。創(chuàng)面較大且有深部重要結(jié)構(gòu)外露的損傷，或者因缺損部位限制而不能用局部皮瓣修復(fù)的，可以使用遠(yuǎn)位皮瓣修復(fù)[3]。手指皮膚受損可以利用上臂和前臂皮膚做供體。腳部和脛前皮膚受損時(shí)盡可能使用隱動(dòng)脈皮瓣或局部雙蒂皮瓣來進(jìn)行修復(fù)，確有困難時(shí)可采用遠(yuǎn)位皮瓣修復(fù)。一般情況下，能不采用遠(yuǎn)位皮瓣修復(fù)則盡量選擇其他方法[4]。

由于皮瓣自身有血液供應(yīng)，同時(shí)又有皮下脂肪待優(yōu)點(diǎn)，因而它的用途也就不同于游離皮片，主要用于以下幾方面：

2.1 修復(fù)有嚴(yán)重組織裸露的創(chuàng)傷。部分皮膚組織受傷且裸露嚴(yán)重的病人，如肌腱、大血管、神經(jīng)干、骨等外露，為了加強(qiáng)局部軟組織的厚度，或?yàn)楹笃谶M(jìn)行肌腱、神經(jīng)、骨、關(guān)節(jié)等組織的修復(fù)，都應(yīng)該施行皮瓣修復(fù)[5，6]。

2.2 器官再造。如鼻、唇、眼瞼、眉毛、耳、陰莖、手指的再造皆以皮瓣為基礎(chǔ)，再配合其他支持組織（如軟骨、骨、筋膜等）的移植[7]。

2.3 洞穿性缺損的修復(fù)。如面頰部、鼻梁和上顎等部位洞穿性缺損，除制作襯里外亦常需要具有豐富血運(yùn)的皮瓣覆蓋[8]。

2.4 增強(qiáng)局部血運(yùn)。改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)如放射性潰瘍、褥瘡等，局部營(yíng)養(yǎng)貧乏，傷口很難愈合，通過皮瓣輸送血液，改善局部營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，因而這種皮瓣最好是局部軸型皮瓣或島狀皮瓣，且不需作斷蒂手術(shù)，這樣不僅可以保持修復(fù)區(qū)的良好血供，并可望有較好的感覺恢復(fù)[9]。

3 遠(yuǎn)位皮瓣移植的原則[10]

臨床上根據(jù)創(chuàng)傷部位和嚴(yán)重程度的不同，皮瓣供區(qū)的選擇也不盡一致?？偟膩碚f，皮瓣供區(qū)在選擇上應(yīng)該遵循“以最小代價(jià)換取最大效果”的原則。從創(chuàng)傷的實(shí)際情況出發(fā)，選擇合適的皮瓣，確保皮瓣的成活率、保證美觀，并盡可能使創(chuàng)傷部位的功能得以保持和恢復(fù)。

在皮瓣選擇過程中，一般使蒂部寬和皮瓣長(zhǎng)的比例保持在1：1.5以內(nèi)，按照血管行走的方向進(jìn)行設(shè)計(jì)，蒂部落在向心端。在手術(shù)操作過程中動(dòng)作要輕柔，保證皮瓣的完整性和血液供應(yīng)。具有活力的皮瓣，外觀紅潤(rùn)、創(chuàng)緣處有鮮紅血液滲出，皮瓣與創(chuàng)傷部位縫合后，應(yīng)稍微施壓，以使靜脈回流。但蒂部不能施壓，以免造成血液運(yùn)輸障礙。

4 治療方法

遠(yuǎn)位皮瓣修復(fù)手術(shù)中因創(chuàng)傷部位、缺損程度等有所不同。創(chuàng)面徹底清理后，在選擇皮瓣的部位做一個(gè)比創(chuàng)傷面稍大的帶蒂皮瓣。足跟部皮膚軟組織缺損可選擇足底內(nèi)側(cè)皮瓣和足外側(cè)皮瓣;足跟部中、小面積的皮膚軟組織缺損，可優(yōu)先選擇非知名血管的逆行島狀皮瓣修復(fù)[11， 12]。 拇指遠(yuǎn)端部分缺損，如橈掌、背側(cè)缺損，可應(yīng)用魚際皮瓣、拇指橈背側(cè)逆行筋膜蒂皮瓣修復(fù)[13]。

皮瓣成型后，轉(zhuǎn)移至徹底清理的創(chuàng)面部位，將皮瓣邊緣與創(chuàng)面受區(qū)邊緣縫合固定。手術(shù)中應(yīng)確保蒂部無扭轉(zhuǎn)，術(shù)中術(shù)后反復(fù)觀察皮瓣的血液運(yùn)動(dòng)情況。皮板縫合后包扎時(shí)應(yīng)注意局部壓力過大易造成血管壓迫和血運(yùn)障礙，同時(shí)應(yīng)留出術(shù)后觀察的縫隙。

5 術(shù)后并發(fā)癥

5.1 血運(yùn)障礙

血運(yùn)障礙是皮瓣移植術(shù)后最為常見的并發(fā)癥，在臨床上主要表現(xiàn)為有兩點(diǎn)，一是動(dòng)脈供血不足，而是靜脈回流障礙[14]。動(dòng)脈供血不足主要表現(xiàn)為皮膚表面蒼白、局部溫度偏低，主要是暫時(shí)反應(yīng)性血管痙攣所致，術(shù)中發(fā)現(xiàn)時(shí)進(jìn)行熱敷即可;若術(shù)后發(fā)現(xiàn)，應(yīng)盡快采取措施疏通創(chuàng)傷部位的微循環(huán)，具體可進(jìn)行保溫、止痛、擴(kuò)容抗凝等操作。靜脈回流障礙常表現(xiàn)為皮瓣腫脹，輕者皮膚呈淡紅色、有紫斑點(diǎn)，重者呈紫黑色、有小水泡，多發(fā)生在皮瓣遠(yuǎn)端[15]。靜脈回流障礙一般發(fā)生在術(shù)后2～3天內(nèi)，并呈加重且范圍擴(kuò)大的趨勢(shì)，5天后趨于穩(wěn)定，輕者逐漸好轉(zhuǎn)，表皮脫落;重者出現(xiàn)皮瓣壞死[16]。

5.2 血腫

部分病人在皮瓣移植術(shù)后會(huì)發(fā)現(xiàn)皮瓣下出現(xiàn)明顯的血腫，此時(shí)應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，進(jìn)行清理。必要時(shí)可以用生理鹽水沖洗。

5.3 皮瓣撕脫

皮瓣修復(fù)術(shù)后，由于皮瓣未得到妥善固定、病人有意識(shí)或無意識(shí)的肢體活動(dòng)造成移植皮瓣的撕脫發(fā)生。因此，皮瓣修復(fù)手術(shù)中必須對(duì)皮瓣的固定制定妥善方法，并對(duì)病人進(jìn)行耐心的講解，取得病人的合作。

5.4 感染

皮瓣修復(fù)手術(shù)中只要進(jìn)行嚴(yán)格的無菌操作，一般不會(huì)發(fā)生嚴(yán)重感染。輕度感染多發(fā)生在皮瓣斷蒂后，特別是蒂部下方有創(chuàng)面時(shí)，斷蒂手術(shù)后局部供血條件較差，容易發(fā)生感染且不易愈合。嚴(yán)重外傷時(shí)，常由于清創(chuàng)時(shí)對(duì)失活組織辨別不準(zhǔn)而使部分壞死組織殘留，這樣更容易發(fā)生液化感染。因此，皮瓣修復(fù)手術(shù)應(yīng)特別注意抗感染治療，對(duì)創(chuàng)傷部位進(jìn)行徹底清理、局部使用抗生素，發(fā)現(xiàn)感染應(yīng)及時(shí)處理，以防擴(kuò)散。

6 術(shù)后護(hù)理

6.1 心理護(hù)理

對(duì)于創(chuàng)傷嚴(yán)重甚至畸形的病人，承受巨大的身心壓力和疼痛。遠(yuǎn)位皮瓣修復(fù)手術(shù)的次數(shù)多、療程長(zhǎng)，手術(shù)后需要進(jìn)行姿勢(shì)的固定，這均會(huì)給病人造成新的痛苦。同時(shí)手術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，病人需要改變自己的生活習(xí)慣，并隨時(shí)注意創(chuàng)傷部位是否感染。針對(duì)以上情況，護(hù)理上應(yīng)該根據(jù)病人的具體情況采取個(gè)性化的心理護(hù)理方法，盡量消除病人的不良心理反應(yīng)、排除不良情緒。術(shù)后應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行行為鍛煉，使其形成良好的護(hù)理習(xí)慣[19]。

6.2 術(shù)后體位

皮瓣移植手術(shù)后病人體位的合理安置對(duì)皮瓣血液供應(yīng)、皮瓣成活有重要作用。保持患側(cè)高于心臟，有利于血液循環(huán)，或者根據(jù)手術(shù)的具體部位進(jìn)行調(diào)整，以保證正常的血液循環(huán)和靜脈血回流。術(shù)后應(yīng)避免患者穿側(cè)臥位，使皮瓣受到壓力作用，導(dǎo)致皮瓣缺血進(jìn)而發(fā)生壞死現(xiàn)象。手術(shù)后在保證皮瓣處于安全狀態(tài)外，還應(yīng)該考慮病人的舒適程度，值班護(hù)士要經(jīng)常巡視，使病人保持良好體位。手術(shù)前后需要向患者解釋體位固定的重要性，使其密切配合治療，及時(shí)糾正不正確姿勢(shì)[20]。

6.3 疼痛護(hù)理

疼痛可使機(jī)體產(chǎn)生5-羥色胺，5-羥色胺能使血管產(chǎn)生強(qiáng)烈收縮，若不及時(shí)進(jìn)行處理，可能導(dǎo)致血管痙攣或血栓形成，因此手術(shù)后需要給病人及時(shí)進(jìn)行止痛，特別是在術(shù)后疼痛感最強(qiáng)的時(shí)候。術(shù)后所有的治療護(hù)理動(dòng)作要輕柔，盡量減少病人疼痛，并注意保護(hù)患肢免受碰撞。

6.4 預(yù)防感染

術(shù)后除過早期合理使用抗生素外，要保持傷口清潔、干燥，嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作，及時(shí)更換敷料，防止感染。術(shù)后應(yīng)改善病人飲食，提供營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食，促進(jìn)其抵抗力的恢復(fù)和提高組織的恢復(fù)能力。

6.5 功能鍛煉

為使患者患肢盡早恢復(fù)功能，應(yīng)在術(shù)后根據(jù)患者情況及時(shí)開展鍛煉。鍛煉注意循序漸進(jìn)，不能急躁，鍛煉量由少增多，范圍由小到大。被動(dòng)鍛煉從大關(guān)節(jié)開始，主動(dòng)鍛煉從小關(guān)節(jié)開始。鍛煉時(shí)，應(yīng)根據(jù)每個(gè)人的耐受性和疼痛感來確定運(yùn)動(dòng)量，切勿使用暴力和操之過急，以免造成新的創(chuàng)傷。病人術(shù)后的康復(fù)治療主要在醫(yī)院外進(jìn)行，一定要讓病人理解功能鍛煉的重要性并掌握正確的方法、制訂合理的康復(fù)計(jì)劃。

在皮膚軟組織缺損治療中，遠(yuǎn)位皮瓣修復(fù)手術(shù)可以挽救病人肢體及功能，降低傷殘率。遠(yuǎn)位皮瓣修復(fù)手術(shù)簡(jiǎn)單易操作，但需要注意皮瓣固定以及手術(shù)前后的護(hù)理工作，減少病人疼痛以及恢復(fù)期的煩躁情緒。

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