新舊指南 四個不同

美國第八屆預(yù)防、檢測、評估和治療高血壓全國聯(lián)合委員會（JNC8）時隔10年，于2013年12月18日在《美國醫(yī)學(xué)會雜志》（JAMA）成功在線發(fā)布了《2014美國成人高血壓管理指南》。這份指南與2003年發(fā)表的JNC7有哪些更新，對我國高血壓防治有何借鑒意義，諸多問題大家都十分關(guān)心，故而對這一新指南做一個解讀十分必要。

——JNC8的任務(wù)與特色——

JNC8委員會于2008年由美國全國心肺血液病學(xué)會（NHLBI）任命，負(fù)責(zé)審閱和綜合最新的科學(xué)證據(jù)，更新現(xiàn)有的臨床建議，并對臨床醫(yī)生提供管理和控制高血壓的最佳方法指導(dǎo)，以減少心血管事件和其他并發(fā)癥的風(fēng)險。新指南內(nèi)容豐富，包含了9條推薦和一個治療流程圖。推薦的起始治療血壓水平、治療目標(biāo)以及治療用藥均有嚴(yán)格的證據(jù)支持，以幫助臨床醫(yī)生更好地治療高血壓。需要特別指出的是，委員會成員明確承認(rèn)他們的建議不代替臨床診斷，并強調(diào)高血壓患者的處理決定需要結(jié)合臨床特征和患者具體情況慎重考慮。新指南制定過程非常嚴(yán)謹(jǐn)、客觀，且更具權(quán)威性，這對于提高醫(yī)生診療效果、改善患者健康具有十分重要的意義。

——新舊指南的四不同——

該指南制定專家組指出，與舊指南相比，新指南的證據(jù)級別更高。新指南的證據(jù)均來自于隨機對照研究，所有證據(jù)級別和推薦均根據(jù)它們對于人體健康的影響程度進(jìn)行了評分。有專家認(rèn)為，JNC8和JNC7最大的區(qū)別在于，與年輕人相比，對于老年人的降壓目標(biāo)設(shè)置是否應(yīng)該更加保守（即，目標(biāo)值設(shè)定得更高）。顯然，JNC7目標(biāo)血壓更低。

1.方法不同

JNC8由專家小組在方法學(xué)團(tuán)隊的支持下，確定要解決的關(guān)鍵問題和文獻(xiàn)回顧標(biāo)準(zhǔn)，并由方法學(xué)家進(jìn)行最初的系統(tǒng)回顧，內(nèi)容限定為隨機對照試驗（RCT），接下來對RCT證據(jù)進(jìn)行回顧分析，專家組則根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)草案擬定推薦意見。JNC7則由專家委員會進(jìn)行非系統(tǒng)性文獻(xiàn)回顧，包括一系列研究設(shè)計，推薦意見基于共識。

顯而易見，新版指南的推薦意見臨床證據(jù)更充分，也更有說服力。

2.治療目標(biāo)不同

JNC8對所有高血壓患者制定相似的降壓目標(biāo)，除非是有證據(jù)支持對特定人群采用不同目標(biāo)值。JNC7對單純高血壓患者和有復(fù)雜合并癥（糖尿病和慢性腎臟病）的高血壓患者分別制定降壓目標(biāo)。

我們不難看出，新版指南旨在為高血壓人群建立一個相同的治療目標(biāo)。

3.藥物治療不同

JNC8基于RCT證據(jù)推薦以下4類藥物：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、鈣拮抗劑（CCB）和噻嗪類利尿劑，并基于相應(yīng)證據(jù)，對不同人種、合并慢性腎臟病和糖尿病人群推薦特定類別的降壓藥物，專家組采用預(yù)后試驗中的劑量制定出降壓藥物表格。

JNC7推薦5類藥物用于起始治療，但是推薦噻嗪類利尿劑作為多數(shù)患者的起始治療藥物并沒有令人信服的證據(jù)，對合并有強適應(yīng)證的患者（如糖尿病、慢性腎臟病、心力衰竭、心肌梗死、卒中和心血管疾病高?；颊撸?，規(guī)定了特定類別的降壓藥物，并給出了完整的口服降壓藥表格，包括藥物名稱和常規(guī)劑量范圍。

新指南不再推薦β受體阻滯劑用于高血壓患者的初始治療，僅建議將噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB和CCB作為一線降壓藥物，這與2011英國國家健康與臨床優(yōu)化研究所（NICE）高血壓管理指南一致。

4.涉及領(lǐng)域不同

JNC8對RCT的證據(jù)回顧聚焦在幾個特定問題，專家組認(rèn)為這些問題有最高優(yōu)先級別，屬當(dāng)務(wù)之急的問題。而JNC7基于文獻(xiàn)回顧和專家觀點，解決了血壓測量方法、患者評估、繼發(fā)性高血壓、治療依從性、難治性高血壓、特殊人群高血壓等多個問題。

江鳳林

博士，中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院心內(nèi)科副教授，副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，湖南省醫(yī)學(xué)會醫(yī)學(xué)科普與健康教育專業(yè)委員會委員，《中南藥學(xué)·用藥與健康》雜志副總編。從事心血管內(nèi)科臨床、科研及教學(xué)工作20年，在心血管疾病的診治方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗，尤擅長于高血壓、心律失常的防治及心臟康復(fù)。發(fā)表學(xué)術(shù)論文20余篇，主編《呵護(hù)心臟》《心血管疾病的防治》等專著4部，承擔(dān)及參與課題5項，獲省級二等獎1項、三等獎2項。