高血壓伴隨其他疾病，如何選用降壓藥？

高血壓合并冠心病

高血壓容易導(dǎo)致冠心病，主要由于高血壓血流長(zhǎng)期沖擊血管壁，引起動(dòng)脈血管內(nèi)膜的機(jī)械性損傷，而血管內(nèi)膜損傷和彈力纖維斷裂，是脂質(zhì)沉積于血管壁和附壁血栓形成的前提，因此，血壓升高可以加速動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展。

沒(méi)有心肌梗死病史而出現(xiàn)心絞痛的患者，可首選β-受體阻滯劑（如美托洛爾、比索洛爾等）或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶拮抗劑（ACEI）（福辛普利等普利類(lèi)藥物），如有咳嗽，也可換成血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）（如氯沙坦、纈沙坦等）。如患者平臥位心絞痛，考慮到心肌缺血是由血管痙攣造成的，應(yīng)首選鈣拮抗劑（長(zhǎng)效制劑如氨氯地平，緩釋制劑非洛地平等），這類(lèi)藥物不但能強(qiáng)效降血壓，而且可以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈改善心肌缺血，能有效緩解心絞痛新發(fā)心力衰竭，減少多種心血管事件，它是常用六大類(lèi)降壓藥中唯一的一類(lèi)對(duì)血脂、血糖代謝沒(méi)有不良影響的藥物。

糖尿病伴高血壓

首選ACEI類(lèi)，因?yàn)檫@類(lèi)藥物能降壓，又可提高肌肉和脂肪對(duì)胰島素的敏感性，且不影響糖和脂肪代謝，還可保護(hù)腎功能。其次可選ARB（沙坦類(lèi)藥物），該類(lèi)藥物不但能降壓，而且可減少腎小球?qū)Φ鞍椎耐ㄍ感?，從而降低蛋白尿，阻止腎小球硬化的發(fā)生，延緩腎病發(fā)展。故這種患者可選用以上兩類(lèi)藥物，其他如鈣拮抗劑可促進(jìn)糖尿病腎病的進(jìn)展，β-受體阻滯劑能引起尿糖降低而掩蓋胰島素休克，利尿劑因可影響血糖代謝而加重病情，對(duì)α-受體拮抗劑如哌唑嗪、多沙唑嗪等有降壓作用，可降低胰島素抵抗，提高葡萄糖耐量，輕度改善血脂，起到松弛前列腺平滑肌、緩解排尿困難的作用，但是由于其易發(fā)生首劑低血壓反應(yīng)，長(zhǎng)期應(yīng)用可引起鈉潴留，降壓作用減弱，因此以慎用為好。

高血壓伴高血脂

選擇原則：①有降壓作用；②對(duì)血脂代謝沒(méi)有影響。符合這兩個(gè)條件的藥物有ACEI、ARB。特別是糖尿病患者，大劑量的利尿劑或β-受體阻滯劑有升高血脂作用，不宜選用。

他汀類(lèi)、貝特類(lèi)、煙酸類(lèi)降血脂藥物對(duì)血壓無(wú)特殊影響，可供這類(lèi)患者選用。長(zhǎng)效鈣拮抗劑也可用于這類(lèi)患者。

這類(lèi)病人不能用利尿藥，因可使血中極低密度脂蛋白和甘油三酯升高。

β-受體阻滯劑，如普萘洛爾（心得安）、美托洛爾（倍他樂(lè)克）等一般服用2周時(shí)可使血清甘油三酯升高，高密度脂蛋白降低，服用1年不但上述兩指標(biāo)影響如上所述，而且可使總膽固醇和低密度脂蛋白也升高。但應(yīng)用具有內(nèi)源性擬交感活性的β-受體阻滯劑藥，如吲哚洛爾（心得靜）對(duì)血脂無(wú)影響，可使高密度脂蛋白升高，改善血脂代謝。

高血壓伴痛風(fēng)

高血壓伴痛風(fēng)的患者，宜選擇的降壓藥首推血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），如氯沙坦，它是唯一能夠降低血壓的同時(shí)降低血尿酸（促進(jìn)尿酸排出）的降壓藥，其降壓作用平穩(wěn)，有保護(hù)心、腦、腎血管作用。

鈣拮抗劑中硝苯地平、尼卡地平長(zhǎng)期使用可使血尿酸明顯升高，而尼群地平、尼索地平、氨氯地平、左氯地平對(duì)尿酸幾乎沒(méi)有影響。

ACEI類(lèi)藥物對(duì)血尿酸影響有不同看法，有的認(rèn)為可增加腎血流量，有促進(jìn)尿酸排泄作用，應(yīng)可視為高血壓伴高尿酸患者的良藥；但是有人認(rèn)為此類(lèi)藥物僅擴(kuò)大腎動(dòng)脈一部分，用藥后腎總血流量反而減少，使尿酸排出減少，會(huì)誘發(fā)或加重痛風(fēng)。

β-受體阻滯劑中普萘洛爾、納多洛爾等升高血糖明顯，而美托洛爾、倍他洛爾等一般不會(huì)使血尿酸升高。利尿劑因有抑制尿酸排泄、血尿酸增加及腎臟尿酸鹽沉積等不良作用，所以高血壓伴發(fā)痛風(fēng)患者一般盡量不選用。

其他

對(duì)老年人收縮壓較高者或伴有浮腫者，應(yīng)選用利尿藥或吲噠帕安（壽比山）；對(duì)老年人舒張壓較高或伴有心率偏快者，應(yīng)選用β-受體阻滯劑；對(duì)老年人收縮壓和舒張壓均較高者或脈壓差較大者，應(yīng)選用鈣拮抗劑；對(duì)老年高血壓伴有心肌肥厚，心力衰竭高血壓腎病者，應(yīng)選用ACEI。

對(duì)老年人高血壓伴性功能低下的病人不可選用氫氯噻嗪、安體舒通等利尿劑，β-受體阻滯劑及鈣離子拮抗劑，因可引起AD、性欲下降，射精障礙。而血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑對(duì)性功能沒(méi)有明顯影響，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（如厄貝沙坦、纈沙坦），在降壓的同時(shí)可以從勃起、性欲、射精三個(gè)方面改善性功能障礙。