淺談兒童病毒性呼吸道感染的診斷治療

【摘要】感染性疾病仍是兒童的常見病和多發(fā)病，病毒是兒童感染最常見的病原。病毒性感染在小兒呼吸道感染中占有重要比例。隨著病毒學(xué)、分子生物學(xué)、臨床藥物學(xué)等學(xué)科研究的發(fā)展進(jìn)步，人們可通過多種先進(jìn)的技術(shù)診斷病毒感染，也不斷有新的有效的抗病毒藥物被開發(fā)利用，使某些兒童時期常見的病毒性呼吸道感染能得到及時有效的診治。這些藥物主要是通過干擾病毒的附著或干擾病毒進(jìn)入宿主細(xì)胞、干擾病毒的脫殼而抑制病毒的復(fù)制。目前有較多的抗病毒藥物用于兒科臨床。

【關(guān)鍵詞】兒童病毒性呼吸道感染；抗病毒

【中圖分類號】R-1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）02-0276-02

一、人呼吸道合胞病毒

人呼吸道合胞病毒是兒童呼吸道感染尤其是嬰幼兒急性下呼吸道感染的首位病毒病原。hRSV是引起3歲以下兒童下呼吸道感染最常見的病原體，每年致100萬以上的兒童住院治療，在早產(chǎn)兒、先天性心臟病等高危兒童中病死率較高。至今對hRSV的防治尚無特異措施。臨床應(yīng)用較多的藥物是利巴韋林（病毒唑）。

1、利巴韋林（病毒唑，三氮唑核苷）

為核苷類似物，具有廣譜抗病毒作用，對RNA病毒、DNA病毒均有作用，但對RNA病毒的作用遠(yuǎn)高于DNA病毒。其治療hRSV臨床療效有爭議，Cochrane分析顯示利巴韋林可縮短機(jī)械通氣時間和住院時間，減少hRSV感染后喘息發(fā)作的次數(shù)。美國已批準(zhǔn)該藥霧化制劑治療兒童呼吸道合胞病毒感染。目前認(rèn)為它對甲、乙型流感病毒、副流感病毒、腺病毒、RSV、單純皰疹病毒（HSV）、麻疹病毒、水痘病毒、腮腺炎病毒等均有抑制作用。2003年嚴(yán)重急性呼吸綜合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）流行時將此藥與甲潑尼龍聯(lián)合應(yīng)用，還觀察到它對SARS冠狀病毒（SARSCoV）或稱SARS病毒感染有一定療效。一般用量10～15 mg/（kg·d），重癥30～40 mg/（kg·d）?？诜盟幙捎邢婪磻?yīng)、頭暈、皮疹，大劑量靜脈給藥可引起白細(xì)胞減少、貧血、免疫抑制及肝功能異常。臨床給藥途徑國外報道主要為霧化吸入，每天持續(xù)12～20 h，療程3～7 d，療效為多數(shù)人肯定。

2、RSV抗體

靜脈用RSV免疫球蛋白（RSVIG）為從人血漿中提取的RSV多克隆抗體。在流行期間，每月肌肉注射1次，共3～5次，可減少41%易感者住院，而對嚴(yán)重RSV感染的治療效果不明顯。Palivizumab為RSV F蛋白的人源化單克隆抗體，阻止病毒進(jìn)入細(xì)胞，能減少55%易感者住院，可顯著減少35周胎齡以內(nèi)出生的早產(chǎn)兒6月齡以內(nèi)的住院率，減少24月齡以內(nèi)有慢性肺部疾病的嬰幼兒以及24月齡以內(nèi)有血液動力學(xué)上顯著障礙的心臟病患兒的住院率。

二、流感病毒（含禽流感病毒）感染[4 5]

流行性感冒（簡稱流感）是由流感病毒引起的急性呼吸道傳染病。其特點(diǎn)是起病急、傳染性強(qiáng)、傳播迅速，易引起流行和大流行。具有高致病性的流感病毒極易變異；廣大易感者對新亞型流感病毒普遍缺乏免疫力；目前尚缺乏針對性強(qiáng)的高效抗流感病毒的藥物；以及人們對流感缺乏足夠的認(rèn)識和警惕，甚至誤以為流感就是重感冒，使失去預(yù)防和發(fā)病早期治療的關(guān)鍵時機(jī)，這諸多因素都促使了流感疫情的蔓延。目前有兩大類有效的抗流感病毒藥物：一類是M2膜蛋白離子通道阻滯劑金剛烷胺和金剛乙胺；另一類是近年問世的神經(jīng)氨酸酶抑制劑奧塞米韋和扎那米韋等。

1、金剛烷胺和金剛乙胺

金剛烷胺（amantadine）為1966年FDA批準(zhǔn)的第一個抗流感藥物，金剛乙胺（rimantadine）為1993年批準(zhǔn)使用。它們?yōu)椴《綧2蛋白抑制劑，其機(jī)制是與流感病毒的包膜M2蛋白離子通道結(jié)合，使病毒內(nèi)不能達(dá)到脫衣殼所需的酸性環(huán)境，從而使病毒不能被釋放到宿主細(xì)胞內(nèi)。金剛乙胺抗甲型流感病毒活性比金剛烷胺強(qiáng)4～10倍，對甲型流感病毒有效，而對乙型流感病毒無效，因乙型流感病毒無M2膜蛋白。該類藥已用于1歲以上兒童甲型流行性感冒的預(yù)防和治療，可縮短發(fā)熱時間、縮短病程（約1 d）、減少并發(fā)癥的發(fā)生、縮短排毒時間。在發(fā)病后48 h內(nèi)開始使用效果較好。副作用主要為與劑量相關(guān)的胃腸道反應(yīng)（惡心、嘔吐、消化不良）和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（焦慮、抑郁、失眠、注意力不集中等）。該兩種藥物的胃腸道癥狀相似，均較輕；金剛乙胺中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（2%）較金剛烷胺（10%）低，癥狀在停藥后消失。

2、神經(jīng)氨酸苷酶抑制劑

包括奧塞米韋（Oseltamivir）和扎那米韋（Zanamivir）。 流感病毒血凝素與含糖蛋白的唾液酸結(jié)合，繼之進(jìn)入宿主細(xì)胞，合成病毒蛋白及核酸，在宿主細(xì)胞表面裝配成新的病毒顆粒，神經(jīng)氨酸酶（NA）能裂解病毒結(jié)合物末端的神經(jīng)氨酸殘基，使病毒從宿主細(xì)胞膜釋放并感染其它細(xì)胞。神經(jīng)氨酸酶是流感病毒表面的糖蛋白，很少受病毒抗原變異的影響，屬高度保守的活化區(qū)。奧塞米韋和扎那米韋為該酶抑制劑，能阻止病毒從感染細(xì)胞的釋放，這些病毒與呼吸道粘液中的糖蛋白結(jié)合而聚集死亡。

三、巨細(xì)胞病毒感染

人巨細(xì)胞病毒（human cytomegalovirus，hCMV）感染可引起小兒巨細(xì)胞病毒性疾病，臨床表現(xiàn)多種多樣。嬰幼兒巨細(xì)胞病毒肺炎表現(xiàn)不典型，常被延誤診治。hCMV是雙鏈線狀DNA病毒，更昔洛韋是抗hCMV的首選藥物，在體內(nèi)的活性物質(zhì)為其三磷酸鹽，作為鳥嘌呤衍生物能通過以下機(jī)制抑制病毒：（1）競爭性地抑制病毒DNA聚合酶；（2）摻入病毒及宿主細(xì)胞的DNA內(nèi)而導(dǎo)致病毒DNA延長的終止等。該藥對病毒DNA聚合酶作用較對宿主聚合酶強(qiáng)。在健康人群，hCMV感染多無癥狀，少數(shù)可表現(xiàn)為流感樣表現(xiàn)、傳染性單核細(xì)胞增多綜合癥等，極少數(shù)病人（特別是免疫低下或免疫不成熟者）可引起嚴(yán)重感染如視網(wǎng)膜炎、肝炎和肺炎等。

參考文獻(xiàn)：

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[3]照日格圖. 嚴(yán)重急性呼吸綜合征患者治療概況及展望[J].中華兒科雜志， 2003， 44（6）