身體約束

【關(guān)鍵詞】身體約束；護(hù)理；重癥監(jiān)護(hù)病房

【中圖分類號】R-1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）02-0268-02

身體約束，作為一種保護(hù)性醫(yī)療輔助措施，在病人意識障礙或躁動(dòng)不安，或者家屬不能陪護(hù)時(shí)得以應(yīng)用， 以維護(hù)病人的安全及預(yù)防墜床等意外事件的發(fā)生。然而，有研究表明，身體約束的使用會帶來很多生理、心理以及社會方面的負(fù)性結(jié)果，不恰當(dāng)?shù)厥褂蒙眢w約束甚至?xí)斐杀患s束者的死亡[1]. 因此，越來越多的人關(guān)注并重新審視身體約束的應(yīng)用價(jià)值。

1 身體約束的定義

美國醫(yī)療財(cái)政管理局（Health Care Financing Administration，HCFA）將身體約束定義為：身體約束是指使用任何物理或機(jī)械性設(shè)備、材料或工具附加在或臨近于患者的身體，患者不能輕易將其移除，限制患者的自由活動(dòng)或使患者不能正常接近自己的身體.[2]

2 身體約束的使用現(xiàn)狀

2.1 身體約束的常見形式 國內(nèi)外文獻(xiàn)顯示，身體約束主要包括床檔和約束帶的應(yīng)用。[3] 最常見的床上身體約束形式是床檔，其次為約束帶。[4] 常見的約束帶有手腕及踝部的寬繃帶，肩部約束帶，膝部約束帶及用于固定手腕、上臂、踝部、膝部的尼龍搭扣約束帶。

2.2 身體約束的使用率 由于國內(nèi)外文化背景不同，身體約束在各個(gè)國家的使用情況也不盡相同。在北歐國家，對身體約束的使用有較為嚴(yán)格的限制，即使在ICU，身體約束使用也較少見。但在美國、澳大利亞和南歐的部分國家，身體約束曾在ICU作為常規(guī)使用 。Ann等[5] 對美國6個(gè)州隨機(jī)抽選的40個(gè)急重癥醫(yī)院調(diào)查發(fā)現(xiàn)，從2003年到2005年，ICU身體約束的使用率為16%，被調(diào)查的所有醫(yī)院內(nèi)56%的身體約束使用發(fā)生在ICU [5]。

在國內(nèi)，尚無關(guān)于身體約束使用率的大規(guī)模調(diào)查。然而，朱勝春等[6]調(diào)查顯示，國內(nèi)身體約束的使用較為普遍，ICU患者身體約束的使用率高達(dá)39.04%[6]。

3 身體約束的使用指征

美國老年病護(hù)理學(xué)會提出約束的指征為：有嚴(yán)重的認(rèn)知障礙或（和）有身體功能障礙的病人，或認(rèn)知障礙病人使用了醫(yī)療儀器設(shè)備如監(jiān)護(hù)儀、血管內(nèi)留置針等，以及有跌倒危險(xiǎn)病人或診斷為精神障礙的病人[7]。

4 身體約束的相關(guān)問題

4.1 身體約束的指征不明確。有調(diào)查表明，當(dāng)工作單位人力資源配置不足時(shí)，為保證醫(yī)療安全會有更多的患者受到約束 。

4.2 身體約束告知程序不規(guī)范，告知內(nèi)容不全面或不及時(shí)。有些醫(yī)院，在實(shí)施身體約束的過程中并沒有實(shí)施無告知和簽署知情同意書。但也出現(xiàn)遺漏告知的情況。另外，有的患者清醒后表示不滿，有的家屬探視時(shí)因不理解而擅自放松約束或與醫(yī)護(hù)人員發(fā)生爭執(zhí)。

4.3 身體約束的并發(fā)癥

4.3.1 身體方面 約束不當(dāng)時(shí)會對身體造成一定的傷害。約束過松或忘記約束時(shí)會造成意外拔管，而約束過緊、缺乏合適的約束用物時(shí)會造成約束部位皮膚損傷、約束部位皮下瘀斑、約束肢體末端水腫加重等情況的發(fā)生。Nicholas[8]等調(diào)查中發(fā)現(xiàn)身體約束對人的認(rèn)知功能、跌倒、獨(dú)立行走能力、日常生活能力、發(fā)生壓瘡和肌肉攣縮等均有影響[8]。

4.3.2 心理方面 有相關(guān)調(diào)查資料顯示 ：保護(hù)性約束對患者都造成不同程度身心影響[9]。身體約束的使用首先會傷害到患者的自尊心，有調(diào)查顯示，在78例住院期間女患者對使用約束用具的心理反應(yīng)，其中緊張、恐懼70例；拒絕、反抗68例[10]。另外，在對經(jīng)歷過身體約束的病人和家屬訪談的一些質(zhì)性研究中，患者表述了受限制和不舒服的感受。家屬也會對身體約束的使用表示出各種負(fù)性情緒。賈平等[11] 對家屬對身體約束的態(tài)度調(diào)查中顯示，75%的患者家屬對患者住ICU期間可能接受身體約束不理解，患者被約束期間，家屬最擔(dān)心其受到心理傷害的占57.3%，認(rèn)為護(hù)士首先應(yīng)對患者進(jìn)行心理護(hù)理的占65%[11]。

4.4 護(hù)士對缺乏對患者使用身體約束倫理認(rèn)知與知識 李敏燕[12]等在對護(hù)士對危重患者使用身體約束倫理認(rèn)知與行為狀況的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)：護(hù)士對危重患者身體約束的倫理行為得分為（28.04±3.85）分，態(tài)度得分為（33.41±4.51）分，表明護(hù)士對危重患者使用身體約束呈中性態(tài)度，在人員不足的情況下會把身體約束作為一種替代方案；對患者使用身體約束的行為有一定的認(rèn)識，但是不夠全面，在工作中未完全做到堅(jiān)持不傷害、自主、行善等倫理原則[12]。

5 針對身體約束存在問題的護(hù)理對策

5.1 明確身體約束的指征，確保身體約束應(yīng)用的合理性。目前在我國大陸地區(qū)尚沒有身體約束的使用規(guī)范，根據(jù)美國老年病護(hù)理學(xué)會提出約束的指征，對有認(rèn)知障礙或身體障礙的患者，預(yù)防患者非計(jì)劃性拔管、跌倒、墜床的發(fā)生時(shí)合理的選擇約束方法。

5.2 使用身體約束要取得患者或家屬同意 根據(jù)2006年《北京地區(qū)三級甲等醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》中明確指出，身體約束要通過醫(yī)師進(jìn)行診斷，并根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行實(shí)施。同時(shí)，在醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行身體約束前要進(jìn)行知情同意程序， 即對病人或家屬解釋身體約束實(shí)施方法等進(jìn)行知情同意并簽署知情同意書，方可進(jìn)行約束。

5.3 及時(shí)評估并預(yù)防合并癥的發(fā)生 首先，應(yīng)合理的選用約束工具，做到適時(shí)、適度的運(yùn)用身體約束。其次，完善護(hù)理評估和記錄內(nèi)容，做到連續(xù)觀察、評估和基礎(chǔ)護(hù)理。最后，做好患者及家屬的心理護(hù)理。耐心傾聽患者主訴，對經(jīng)口插管、語言表達(dá)障礙等的患者提供非語言性輔助工具，了解患者的心理狀態(tài)，并認(rèn)真分析問題、解決問題。

5.4 加強(qiáng)護(hù)士倫理認(rèn)知，增加護(hù)士的身體約束的相關(guān)知識 有研究表明，護(hù)理人員對身體約束的知識與約束行為呈正相關(guān)，即身體約束

知識的了解越豐富時(shí)，更能適當(dāng)?shù)貓?zhí)行約束行為[13]。管理部門和繼續(xù)教育部門及時(shí)更新身體約束相關(guān)知識，加強(qiáng)護(hù)士身體約束教育，改變關(guān)于身體約束的態(tài)度，掌握扎實(shí)約束相關(guān)知識，減少身體約束的使用率，另外，更需要護(hù)士工作當(dāng)中堅(jiān)持不傷害、自主、行善等倫理原則，從而減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

6 結(jié)語

在國內(nèi)有文獻(xiàn)顯示，目前ICU患者身體約束使用較為普遍，尤其是意識不清、煩躁和進(jìn)行機(jī)械通氣的患者均預(yù)防性應(yīng)用身體約束[14]。為提高身體約束的安全使用，其他各國積極制定了相關(guān)指南和使用規(guī)范。目前為止，在我國仍尚無明確的身體約束實(shí)施規(guī)范和使用指南。綜上所述，針對身體約束的使用存在很多問題和不足，本文將提出以下建議： ⑴、切實(shí)評估患者是否需要運(yùn)用身體約束，根據(jù)其他國家現(xiàn)有的約束標(biāo)準(zhǔn)，合理選用約束工具和方式。⑵、實(shí)施身體約束時(shí)，必須有醫(yī)生進(jìn)行診斷，根據(jù)醫(yī)囑實(shí)施。⑶、做到患者及家屬的知情同意，簽署知情同意書。⑷、在實(shí)施身體約束的過程中對患者進(jìn)行持續(xù)評估，并在患者不具備意外傷害的危險(xiǎn)時(shí)給予及時(shí)解除。

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