產(chǎn)后出血的臨床分析

【摘要】目的：探討產(chǎn)后出血的病因、治療措施及預(yù)防。方法：對(duì)140例產(chǎn)后出血患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：產(chǎn)后出血的首要原因?yàn)閷m縮乏力，其次胎盤胎膜殘留，軟產(chǎn)道裂傷，凝血功能異常，子宮內(nèi)膜炎，剖宮產(chǎn)術(shù)的子宮切口感染、裂開(kāi)出血。采取保守治療治愈122例，經(jīng)保守治療出血無(wú)法控制而行子宮切除18例。結(jié)論：明確產(chǎn)后出血的原因，采取正確的治療措施，對(duì)救治產(chǎn)后出血及降低孕產(chǎn)婦死亡起關(guān)鍵作用。

【關(guān)鍵詞】產(chǎn)后出血；病因；治療；預(yù)防

【中圖分類號(hào)】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2014）02-0136-02

產(chǎn)后出血（PPH）是指胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)出血量達(dá)到或超過(guò)500ml者[1]，絕大多數(shù)產(chǎn)后出血患者經(jīng)積極的保守治療均能治愈，但仍有少數(shù)保守治療無(wú)效，需行子宮切除術(shù)。PPH是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥，不僅影響產(chǎn)婦健康，甚至危及產(chǎn)婦生命，是導(dǎo)致我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的首位原因，也是目前產(chǎn)科主要的急癥。因此及時(shí)分析其病因并成功地控制產(chǎn)后出血降低其發(fā)病率是關(guān)系到產(chǎn)婦安危的重點(diǎn)[2]。我科于2011年3月～2014年3月收治140例產(chǎn)后出血病例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料140例患者年齡22～43歲，平均27.5歲；初產(chǎn)婦96例 ，經(jīng)產(chǎn)婦54例；其中陰道分娩58例，剖宮產(chǎn)分娩82例；出血量600～2500ml；所有患者均符合產(chǎn)后出血診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 產(chǎn)后出血的測(cè)量方法 目前常用的方法有三種 ①容積法：使用帶有刻度的量具收集并測(cè)定出血量；②面積法：按血紗布血濕面積粗略估計(jì)失血量血染面積按10cm×10cm=10ml，即10cm2為1ml計(jì)算失血量；③稱量法：失血量=[胎兒娩出后接血輔料濕重（g）-接血輔料干重（g）]/1.05（血量比重g/ml）.

2 結(jié)果

產(chǎn)后出血的原因?yàn)閷m縮乏力86例，胎盤胎膜殘留32例，軟產(chǎn)道裂傷12例，剖宮產(chǎn)術(shù)的子宮切口感染、裂開(kāi)出血5例，凝血功能異常3例，子宮內(nèi)膜炎2例。采取保守治療治愈122例，經(jīng)保守治療出血無(wú)法控制而行子宮切除18例，無(wú)死亡病例。

3 討論

產(chǎn)后出血的高危因素有高齡產(chǎn)婦、多次孕產(chǎn)史是發(fā)生產(chǎn)后出血的高危因素。產(chǎn)后出血最常見(jiàn)的病因是子宮收縮乏力[3]，如巨大兒、雙胎妊娠、羊水過(guò)多、瘢痕子宮等導(dǎo)致子宮肌纖維的彈性差，影響正常子宮收縮，致使產(chǎn)后出血率明顯上升。二是產(chǎn)婦精神過(guò)度緊張，難產(chǎn)，產(chǎn)程延長(zhǎng)，體力衰竭，臨產(chǎn)后使用鎮(zhèn)靜劑過(guò)多或麻醉過(guò)深等均可影響子宮收縮，導(dǎo)致產(chǎn)后出血。宮縮乏力在產(chǎn)程中已有所表現(xiàn)，使得產(chǎn)程進(jìn)展緩慢，延續(xù)至胎兒娩出，任何影響產(chǎn)后子宮平滑肌收縮的因素均可能導(dǎo)致子宮收縮乏力而引起產(chǎn)后出血的發(fā)生，常常為爆發(fā)性大出血，易發(fā)生休克甚至DIC，據(jù)統(tǒng)計(jì)宮縮乏力約占產(chǎn)后出血總數(shù)的 70%～80%。治療措施：原則上宜迅速加強(qiáng)宮縮以止血，同時(shí)給產(chǎn)婦輸血，糾正休克，并應(yīng)用抗生素控制感染，同時(shí)應(yīng)注意防治腎衰竭。加強(qiáng)宮縮是治療宮縮乏力最迅速有效的止血方法，助產(chǎn)者迅速經(jīng)腹部按摩子宮，迅速靜脈滴注催產(chǎn)素，可靜脈推注10U，同時(shí)以20U催產(chǎn)素加入糖鹽水500ml中靜滴，胎兒娩出后，在子宮底部用催產(chǎn)素10U注入子宮肌層。麥角新堿0.2～0.4mg，維持量0.2mg，q4h，（高血壓、心臟病者禁用）。米索列醇止血法對(duì)宮縮劑不敏感者可口服2片米索或陰道后穹隆放置2h后可重復(fù)或卡孕栓1.0mg舌下含服。壓迫止血，壓迫腹主動(dòng)脈，雙手壓迫按摩加強(qiáng)宮縮，紗條填塞宮腔止血，子宮胎盤附著面局部縫扎、子宮內(nèi)壁肌層局部縫合。對(duì)于出血多者除上述方法外，在短時(shí)間內(nèi)迅速補(bǔ)充有效循環(huán)血量。通過(guò)如上處理，若仍不能奏效可采取結(jié)扎子宮動(dòng)脈，若再失敗結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈，結(jié)扎血管或填塞宮腔仍無(wú)效時(shí)，準(zhǔn)確掌握子宮切除的指征，符合手術(shù)指征應(yīng)立即行子宮次全切除術(shù)，不可猶豫不決而貽誤搶救時(shí)機(jī)。其次胎盤因素，胎盤滯留、胎盤剝離不全、胎盤部分粘連、胎盤部分植入、胎盤殘留都可導(dǎo)致產(chǎn)后出血。對(duì)于胎盤殘留給予清宮術(shù)，胎盤粘連或滯留做徒手剝離后取出胎盤，若胎盤粘連較緊不易分離，先將易剝離部分取出，然后將胎盤組織刮出，部分植入性胎盤可徒手剝離取出，如有小部分殘留可試用刮匙刮宮，而胎盤植入面積大不易剝離行切除術(shù)，應(yīng)在直視下剪除大部分子宮壁內(nèi)胎盤組織后，局部結(jié)扎止血并加強(qiáng)宮縮。對(duì)完全植入胎盤一般主張施次全子宮切除術(shù)。軟產(chǎn)道裂傷是因子宮收縮力過(guò)強(qiáng)，產(chǎn)程進(jìn)展過(guò)快，胎兒過(guò)大，產(chǎn)婦過(guò)早用力，使胎兒娩出過(guò)快而軟產(chǎn)道未充分?jǐn)U張?jiān)斐伤毫?，接生時(shí)會(huì)陰保護(hù)不當(dāng)或陰道手術(shù)助產(chǎn)均易導(dǎo)致軟產(chǎn)道裂傷，從而導(dǎo)致產(chǎn)后出血.產(chǎn)后檢查疏漏，縫合不徹底等也可引起產(chǎn)后出血。處理原則應(yīng)徹底止血，止血的有效措施是及時(shí)準(zhǔn)確地修補(bǔ)縫合。并按解剖結(jié)構(gòu)層次縫合撕傷處，最常見(jiàn)的是宮頸裂傷和會(huì)陰、陰道裂傷，應(yīng)及時(shí)縫合裂傷部位。軟產(chǎn)道血腫行血腫切口清除術(shù)，徹底止血?？p合后放置橡皮引流條或用碘仿紗布填塞壓迫止血，24～48h取出。產(chǎn)科并發(fā)癥如妊高征、胎盤早剝、死胎、羊水栓塞、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠合并血液系統(tǒng)疾病、妊娠合并急性病毒性肝炎等，皆可影響凝血，可導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血。除積極止血外，還應(yīng)對(duì)病因治療，如血小板減少癥、再生障礙性貧血等患者應(yīng)輸新鮮血或成分輸血，補(bǔ)充血小板、纖維蛋白原或凝血酶原復(fù)合物、凝血因子，并及時(shí)補(bǔ)充血容量，最好輸入新鮮血液，同時(shí)改善微循環(huán)，糾正休克。產(chǎn)后出血預(yù)防要重視產(chǎn)前保健，正確處理產(chǎn)程，加強(qiáng)產(chǎn)后觀察 做好“孕期、分娩期、產(chǎn)后期”保健工作，預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生。加強(qiáng)圍生期保健，提高產(chǎn)程處理水平，特別是正確處理第三產(chǎn)程。健全保健網(wǎng)與保健工作制度，做好產(chǎn)前檢查和監(jiān)護(hù)。加強(qiáng)避孕宣傳教育工作 避免生育過(guò)多，或多次人工流產(chǎn)、刮宮。提高產(chǎn)科工作者的業(yè)務(wù)水平和操作技術(shù) 避免動(dòng)作粗暴，減少產(chǎn)婦組織的損傷，減少出血量。嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，合理選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)，降低剖宮產(chǎn)率。提高首次剖宮產(chǎn)手術(shù)技巧，切口選擇適當(dāng)，盡量取子宮下段。娩頭輕巧，避免切口撕裂，縫合技術(shù)過(guò)關(guān)，避免過(guò)密和血腫形成，術(shù)后注意監(jiān)測(cè)切口愈合情況，發(fā)現(xiàn)切口感染或血腫應(yīng)及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)治療。

參考文獻(xiàn)：

[1]樂(lè)杰，主編.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：224.

[2]郎景和，冷金花，婦科腹腔鏡的現(xiàn)狀和展望[J].中國(guó)實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2002，18（2）：67.

[3]周贊華，黃麗麗，金卓杏，產(chǎn)后出血的高危因素研究[J].浙江預(yù)防醫(yī)學(xué)，2005，17（3）：9.