腎炎蛋白尿50例臨床觀察

【關(guān)鍵詞】腎炎；蛋白尿；辯證論證；觀察

【中圖分類號(hào)】R3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2014）02-0064-02

蛋白尿在急、慢性腎炎中均有重要意義。為了探求腎炎蛋白尿的中醫(yī)辯證分型，特就中醫(yī)病房收住的50例患者予以總結(jié)。

一般資料

共收集臨床病例50例，男性34例，占62%；女性16例，占38%。年齡最大者67歲，最小者14歲，平均年齡為36.3歲，其中：17歲以下者3例，18-29歲17例，30-39歲11例，40-49歲8例，50歲以上11例，病程最短者1月，最長(zhǎng)者10年余，其中半年及難以確定病程者計(jì)6例，半年以上-1年者8例，1-5年8例，6年以上者4例。住院治療最短者11天，最長(zhǎng)者153天，平均49.6天，其中1月以內(nèi)者15例，1-2月者16例，2-3月者13例，3月以上者6例。

病例選擇

按照腎炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)門診根據(jù)腎炎病史，臨床表現(xiàn)及尿蛋白定性測(cè)定陽(yáng)性者即可收住，或從其他科室按腎炎病例轉(zhuǎn)入本科，在50例中多數(shù)曾在有關(guān)大醫(yī)院或本院西醫(yī)科室以腎炎診治。全部病例中，急性腎炎19例，慢性腎炎31例。

50例中伴尿路感染者2例，合并肺內(nèi)感染肺氣腫者各1例，併胸膜積液者1例，併膽囊炎，膽石癥者1例。

入院時(shí)蛋白定性“+”者7例，“++”者14例，“+++”者16例，“++++”者13例。

觀察方法

對(duì)所有患者，入院時(shí)即行尿蛋白定性測(cè)定（熱醋酸法）。入院后每周由醫(yī)院檢驗(yàn)科尿檢一次，部分病例曾在本科設(shè)專人每日作尿蛋白定性測(cè)驗(yàn)，使尿蛋白的變化形成曲線圖標(biāo)示。

臨床診查

50例腎炎蛋白尿患者中，臨床表現(xiàn)浮腫者38例，少尿者13例，腰酸困者19例，腰疼者2例，尿濁者或尿血者15例，腹脹者12例，在38例水腫患者中，全身浮腫者30例，目胞腫者1例，下肢腫者7例，尿檢中，見(jiàn)管型者19例，白細(xì)胞增加者22例，紅細(xì)胞增加者25例。血檢白蛋白球蛋白比例倒置者7例。

所有病例，按中醫(yī)辯病，屬水氣（水?。┱?8例，占76%；虛勞病者8例，占16%；濁癥（小便混濁）者4例，占8%。38例水氣病者中，按《金匱要略》分辯標(biāo)準(zhǔn)，屬風(fēng)水者7例，約占18.5%；屬皮水者3例，約占7.9%；屬正水者14例，約占36.8%；屬石水者14例，占36.8%。

治療方法

全部病例均以辯證論治處理（個(gè)別病例因感冒臨時(shí)服少量西藥，一例因血漿蛋白低下曾輸血漿）。根據(jù)患者入院后的脈、舌、癥、征等表現(xiàn)，隨機(jī)變換方法，每周投方二次，有特殊變化者，隨時(shí)改變方藥，一般每周服藥六劑（特殊者例外）。治療全部結(jié)束后，按照病史，用藥，療效等情況，重新核定辯證分型。經(jīng)全面總結(jié)，對(duì)50例病人病機(jī)變化分析，共計(jì)有73例次較明顯的癥屬變化，從而歸納出腎炎蛋白尿常見(jiàn)辯證分型六大類。

1、脾腎俱虛，濕邪蘊(yùn)結(jié)：共出現(xiàn)24例次，包括4例屬脾腎俱虛，瘀熱結(jié)濕者?；痉剿幰粤兜攸S湯合五苓散加黨參、黃芪、仙靈脾茅根，蓖薢等。若瘀熱結(jié)濕者，以黃芪、坤草、冬瓜皮、石葦、苡仁、云苓、銀花、車前、蟬衣、生熟地、山藥、甘草治療。

2、脾氣不健，水濕內(nèi)聚：共出現(xiàn)17例次，包括脾陽(yáng)不振，水濕不運(yùn)6例?；痉剿幰晕遘呱⒑衔迤わ嫾狱S芪、茅根、藕節(jié)、車前、赤小豆，若屬脾陽(yáng)不振者用實(shí)脾飲。

3、真陰不足，精微下泄：共6例，包括腎陰虧虛，濕邪內(nèi)留1例。治療以豬苓湯、六味地黃湯加蓖薢、金櫻子、芡實(shí)等為主方。

4、風(fēng)邪郁遏、水濕不布：共出現(xiàn)11例次，其中屬風(fēng)熱外犯者7例，寒邪外客者2例，肺氣郁閉者1例。瘀熱挾濕者1例。治療以散風(fēng)利水方藥為主，屬熱者越婢湯類，屬寒者以解散表寒等。

治療標(biāo)準(zhǔn)

療效標(biāo)準(zhǔn)，分控制、顯效、有效及無(wú)效四項(xiàng)。

1、控制：凡經(jīng)治療尿中蛋白定性降至“±”以下者。

2、顯效：治療后，蛋白在原基礎(chǔ)上已降至“+”，或原來(lái)系“++++”，經(jīng)治療降至“++”者。

3、有效：治前尿蛋白定性在“+++”—“++++”，治療后僅降一個(gè)“+”，或治療后定性測(cè)定波動(dòng)較大者。

4、無(wú)效：雖經(jīng)治療，蛋白未降也無(wú)波動(dòng)或反增高者。

療效觀察

50%例患者中，經(jīng)治療屬控制者28例，占56%；屬顯效者6例，占12%；屬有效者7例，占14%；無(wú)效者9例，占18%；總有效率為82%。

討論

中醫(yī)無(wú)“腎炎”及“蛋白尿”稱謂。對(duì)于腎炎蛋白尿的診治，據(jù)50例分析，似應(yīng)從水氣病、虛勞、濁癥（尿血）等辯證。由于本病所涉臟腑和病性較多，臨床常有不同的病機(jī)變化，50例患者中，有的病例始終呈現(xiàn)一種主要病機(jī)，有的則隨治療而病機(jī)出現(xiàn)不同轉(zhuǎn)化。在50例中，病機(jī)轉(zhuǎn)化較大者共73例次。以脾腎俱虛，濕邪蘊(yùn)結(jié)為最多共24例次，約占總例次的33%，此可能與慢性腎炎患者較多（共31例占62%）有關(guān)。其次為脾氣不健，水濕內(nèi)聚者共17例次，約占23.1%。較少者為真陽(yáng)衰微、水濕郁毒，共計(jì)5例次，約占6.8%，本型所以較少，與病例選擇有關(guān)，概因此型常伴尿毒癥等存在，病機(jī)復(fù)雜，既有陽(yáng)虛寒盛表現(xiàn)，又有水濕蘊(yùn)郁，化而為熱為毒之候，標(biāo)本兼病，不去其水則正愈傷，雖扶其陽(yáng)而水難消。

在辯證基礎(chǔ)上，審因論治，這是目前腎炎消除蛋白尿的主要治法。本病屬水氣病及濁癥者，病位常與肺、脾、腎、肝、三焦等相關(guān)，屬虛勞者則又往往五臟陰陽(yáng)氣血相累。在病變過(guò)程中，因調(diào)護(hù)、治療、飲食、氣候等影響，病機(jī)往往互相轉(zhuǎn)化，因此臨床癥型并不單純，常常病位與病性互為絞織。特別是慢性腎炎尿中蛋白長(zhǎng)期不降者，尤其具備這一特點(diǎn)。其本多以五臟、陰陽(yáng)、氣血的失調(diào)為主，其標(biāo)則以水濕、寒熱、瘀血、邪毒等為重點(diǎn)。因此在治療中則應(yīng)標(biāo)本兼顧，對(duì)于消除蛋白尿較為順利。以脾腎俱虛、濕邪蘊(yùn)結(jié)為例，純補(bǔ)脾腎，雖能慢慢使?jié)駶釢u化，但因濕性淹滯難解，若不同時(shí)助以利濕滲出濕之品，則正補(bǔ)不達(dá)，反使?jié)駶釢u生而病情（腫、尿閉）逐見(jiàn)加重。我們?cè)谂R床上發(fā)現(xiàn)，對(duì)慢性腎炎蛋白尿長(zhǎng)期不降者，用脾腎并助、寒濕并調(diào)、利水兼投之法合用，療效頗為滿意。在24例次脾腎俱虛、濕邪蘊(yùn)結(jié)癥型中，入院時(shí)尿蛋白均為“+---++++”，屬“+++”者即11例，經(jīng)采用補(bǔ)脾腎、利濕濁之法后，其蛋白變化分別為“++++”者4例，“+++”者1例，“++”者2例，“+”者2例，“±”者7例，“—”者8例，控制率為62.5%；顯效率為16.7%；有效率為4.2%；總有效率為83.4%。足以證明培補(bǔ)脾腎與利濕化濁同用，對(duì)頑固性蛋白尿確有較好療效。