5例妊娠合并急性胰腺炎的臨床分析

【摘要】目的：探討妊娠合并急性胰腺炎的臨床病因、診斷和治療措施。方法：對(duì)我5例妊娠合并急性胰腺炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：3例急性胰腺炎患者采用保守治療， 2例患者行手術(shù)治療，孕婦均搶救成功，預(yù)后良好，其中1例孕婦的胎兒死亡。結(jié)論：妊娠合并急性胰腺炎多發(fā)生于妊娠中晚期，依據(jù)孕婦的具體病情采取個(gè)體化的治療方案是確保母嬰安全的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】妊娠；急性胰腺炎；

【中圖分類號(hào)】R3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2014）02-0046-02

急性胰腺炎是一種常見(jiàn)的急腹癥，急性水腫性胰腺炎病情輕，預(yù)后好，而急性出血壞死性胰腺炎則病情險(xiǎn)惡，死亡率高[1]。妊娠并發(fā)急性胰腺炎并不常見(jiàn)，但發(fā)病率有逐年增加的趨勢(shì) 該病具有發(fā)病急、并發(fā)癥 、病死率高等特點(diǎn)，威脅母嬰健康，是妊娠合并外科急腹癥死亡率首位因素[2]，據(jù)統(tǒng)計(jì)孕產(chǎn)婦死亡率高達(dá)37%，圍產(chǎn)兒死亡率37.9%，而非孕期青年婦女此病的死亡率僅為3～6%，該病嚴(yán)重威脅母嬰健康，一旦患病必須得到醫(yī)生高度重視。我科2010年1月～2014年3月收治5例妊娠合并患者急性胰腺炎患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2例患者年齡23～41歲，平均31.5歲；早期妊娠1例，中期妊娠3例、晚期妊娠1例；其中水腫型4例、壞死型1例；發(fā)病誘因?yàn)椋耗懯Y、高脂血癥、暴飲暴食；均經(jīng)血、尿淀粉酶，血常規(guī)，B超檢查而確診，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 臨床表現(xiàn) 持續(xù)性上腹部疼痛為主，有腹脹、惡心嘔吐、發(fā)熱，有的伴有腹膜炎體征，水腫型胰腺炎時(shí)，壓痛只限于上腹部，常無(wú)明顯肌緊張，妊娠期宮底升高，胰腺位置相對(duì)較深，使腹膜炎體征出現(xiàn)遲且常不明顯，出血壞死型胰腺炎壓痛明顯并有肌緊張和反跳痛，范圍較廣且延及全腹。

1.3治療 所有患者均予禁食、胃腸減壓、調(diào)整水和電解質(zhì)平衡、應(yīng)用胰酶抑制劑、使用抗生素抗感染，營(yíng)養(yǎng)支持治療。3例保守治療，1例早期妊娠合并水腫性胰腺炎保守治療成功后，主動(dòng)終止妊娠，2例中期妊娠合并水腫性胰腺炎，病因膽總管結(jié)石，行ERCP內(nèi)鏡下Oddi′s括約肌切開(kāi)取石術(shù)（EST），繼續(xù)妊娠。2例患者行手術(shù)治療，其中1例水腫性胰腺炎，妊娠>38周，胎肺已經(jīng)發(fā)育成熟，急診行剖宮產(chǎn)術(shù)+膽囊切除、膽總管切開(kāi)取石外引流術(shù)；另1例為出血壞死性胰腺炎合并胎兒死亡且妊娠32周，行引產(chǎn)+胰腺被膜松解、胰周壞死組織清除、腹腔沖洗引流術(shù)，經(jīng)治療后孕婦狀況較好。

2 結(jié)果

5例急性胰腺炎患者中3例采用保守治療，孕婦痊愈2例繼續(xù)妊娠，1例主動(dòng)終止妊娠。2例患者行手術(shù)治療，孕婦均搶救成功，1例胎兒死亡，1例行剖宮產(chǎn)術(shù)。

3 討論

妊娠合并急性胰腺炎是一種嚴(yán)重的妊娠合并癥，病情發(fā)展快，死亡率高，因此及時(shí)確診對(duì)母嬰的安全尤為重要。急性胰腺炎于妊娠期發(fā)病的可能機(jī)制：⑴膽道疾病尤其是膽囊結(jié)石，被認(rèn)為是妊娠合并急性胰腺炎的首要病因。因?yàn)樵谌焉锏淖匀蝗巳褐泻喜⒛懩医Y(jié)石的比例約2%～5%，而在發(fā)作急性胰腺炎的妊娠人群中此比例顯著增高；⑵ 妊娠后高脂血癥成為急性胰腺炎的病因之一，妊娠期雌激素、孕激素、絨毛膜促性腺激素、催乳素及胰島素等多激素水平變化使物質(zhì)代謝發(fā)生變化，致血清甘油三酯升高和血液黏稠度增加，可引起胰腺毛細(xì)血管的內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血液流變學(xué)異常，重者形成微血栓，最終導(dǎo)致胰組織缺血、壞死[3]；⑶妊娠期血液動(dòng)力學(xué)的改變與急性胰腺炎有著密不可分的關(guān)系。妊娠時(shí)紅細(xì)胞聚集性增強(qiáng)，是血液高粘滯綜合征最常見(jiàn)的原因，甘油三酯的升高也使血漿粘滯性增加，是胰腺微循環(huán)的嚴(yán)重障礙因素之一。正常胰腺耐受血液流變學(xué)變化帶來(lái)的微循環(huán)紊亂能力強(qiáng)，但當(dāng)孕周達(dá)終末期時(shí)，因腹腔壓力增加膽胰管內(nèi)阻力增加，和血液高粘滯綜合征其耐受能力下降。胰管高壓可致導(dǎo)管-腺泡屏障破裂，使膽汁分布于胰間質(zhì)血管周圍，引起胰腺血管痙攣，內(nèi)皮細(xì)胞剝離。胰腺的低切變率區(qū)微循環(huán)中小靜脈及微靜脈全血黏度顯著增加，可致胰腺微循環(huán)出血及血栓形成，可致胰腺微循環(huán)障礙，胰腺缺血；⑷此外妊娠高血壓綜合征、妊娠期高鈣血癥均可導(dǎo)致急性胰腺炎的發(fā)生。

妊娠期急性胰腺炎的診斷較非孕期困難，文獻(xiàn)報(bào)道約1/3能及時(shí)確診，而另1/3常誤診為急性胃炎、消化性潰瘍穿孔、膽囊炎、肝炎、腸梗阻及妊娠高血壓等疾病。因此，重視妊娠合并急性胰腺炎的特點(diǎn)，詢問(wèn)有無(wú)進(jìn)食油膩飲食及膽道系統(tǒng)疾病史，及時(shí)行血尿淀粉酶和影像學(xué)B超檢查方可早期診斷，早期治療，以防誤診、漏診延誤病情[4]。

妊娠合并急性胰腺炎的治療原則與一般急性胰腺炎基本相同，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)胎兒的監(jiān)測(cè)，是否終止妊娠應(yīng) 體化處理。我科對(duì)妊娠合并急性胰腺炎的患者均采用的治療：禁食，胃腸減壓、補(bǔ)充水電解質(zhì)、生長(zhǎng)抑素或胰酶抑制劑，廣譜抗生素以三代頭孢首選及全胃腸營(yíng)養(yǎng)等方法治療。另外，在上述治療的基礎(chǔ)上，對(duì)膽石性胰腺炎的首選治療方法是內(nèi)鏡下Oddi′s括約肌切開(kāi)術(shù)（EST），或放置鼻膽管引流。對(duì)妊娠合并急性胰腺炎行手術(shù)治療以保全孕婦的生命為首要目標(biāo)。我科對(duì)妊娠>39周的孕婦，而且胎兒狀況良好，無(wú)論是輕型或重型胰腺炎患者都積極采取手術(shù)治療，對(duì)妊娠合并壞死性胰腺炎也積極采取手術(shù)治療及時(shí)終止妊娠。對(duì)妊娠合并輕型胰腺炎，而且妊娠<39周的孕婦，我們?cè)诒ＷC孕婦生命安全的情況下，盡量采取保守治療，避免應(yīng)用對(duì)胎兒有副作用的藥物，以保證母嬰安全，胎兒健康發(fā)育?？傊?，及時(shí)迅速診斷妊娠合并急性胰腺炎并合理地個(gè)體化治療，適時(shí)終止妊娠，可確保母嬰安全。

參考文獻(xiàn)：

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[2]吳學(xué)民，費(fèi)代良，董金良，等.妊娠期高脂性急性胰腺炎的臨床分析[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2007，19（12）：964-965.

[3]張剛，楊杰，李延，等.妊娠合并急性胰腺炎的臨床特點(diǎn)與診治策略[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2007，14（5）：652-655.

[4]Kahaleh M，Hartwell GD，Arseneau KO，et al.Safety and efficacy of ERCP in pregnancy[J]. Gastrointest Endosc，2004，

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