內(nèi)鏡下經(jīng)單鼻孔經(jīng)蝶竇垂體瘤切除的手術配合

目的：探討內(nèi)鏡下經(jīng)單鼻孔經(jīng)蝶竇垂體瘤護理配合技術要點，以提高手術質(zhì)量。方法：回顧性分析我院100例內(nèi)鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路切除垂體瘤的護理配合經(jīng)驗 ，對巡回、器械護士的護理配合作了詳細總結。結果：本組所有病例均獲得滿意的手術效果。結論：手術成功與否與手術室護士的配合有密切關系，手術室護士應熟知經(jīng)蝶竇入路的手術特點，做好完善的術前準備，默契的術中配合是手術順利完成的保證。

【關鍵詞】顱內(nèi)鏡；垂體瘤切除術；護理

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1671-8801（2014）02-0001-02

近年來，隨著內(nèi)鏡技術的發(fā)展，探討內(nèi)鏡下經(jīng)單鼻孔經(jīng)蝶竇垂體瘤切除術也在臨床上廣泛的應用和發(fā)展。垂體瘤是顱內(nèi)常見良性腫瘤之一，占顱內(nèi)腫瘤的10%～12%，內(nèi)鏡下經(jīng)單鼻孔經(jīng)蝶竇垂體瘤切除術，其手術路徑比一般開顱手術簡單，術中對正常神經(jīng)組織創(chuàng)傷小，顯露清楚，切除腫瘤相對完全，操作簡便、安全，較易修復腦脊液鼻漏，術后康復快，并發(fā)癥少[1]，是一種安全可靠的手術方法。我于2008～2013年在鼻內(nèi)鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路切除垂體瘤100例，均取得較滿意效果，現(xiàn)分享一下手術護理配合的體會。

1 臨床資料

1.1 一般資料 男性58例、女性42例、年齡25～65，病程3個月～4.5年，CT和MRI影像學檢查，腫瘤大小直徑0.8～4cm。主要臨床表現(xiàn)：視力下降及視野缺損72例，停經(jīng)、溢乳、性功能低下等內(nèi)分泌功能紊亂35例，肢端肥大8例，頭痛68例，尿崩13例。按內(nèi)分泌學分類[2]：60例激素水平增高，其中泌乳素（PRL）腺瘤48例，生長激素（GH）腺瘤30例，促腎上皮質(zhì)激素（ACTH）腺瘤11例，無功能腺瘤10例。以上病例均在內(nèi)鏡下完成手術，手術歷時60～180分鐘，術后出現(xiàn)腦脊液漏4例，暫時性尿崩癥5例，經(jīng)對癥間內(nèi)治愈，視力下降未見明顯改善4例，無顱內(nèi)出血及視神經(jīng)損傷并發(fā)癥，術后5～15天基本痊愈出院。

1.2病人準備 此手術方式征得病人同意后，安排手術日期，手術前一天巡回護士到病房訪視病人，查閱病厲，了解化驗結果。針對病人的年齡，病情及心理特點進行開導和解釋，耐心、親切地向病人及家屬介紹手術的優(yōu)點及醫(yī)務人員技術水平并列舉手術成功范例，以消除病人緊張恐懼心理，增強病人對手術的信心，使其以良好的心態(tài)接受手術，從而提高手術成功率[5]達到最好的治療效果。

2 護理配合

2.1 器械及特殊物品準備。 S內(nèi)窺鏡系統(tǒng)（30度內(nèi)窺鏡、冷光源、攝像頭）、美敦力動力鼻鉆、雙極電凝、明膠海棉、手套、骨蠟、棉片、長紗條、經(jīng)鼻蝶竇入路垂體瘤切除器械、鼻中隔切除器械等。

2.2 手術方法

2.2.1 麻醉與體位安置 病人采用氣靜，術前建立靜脈，用18號套管針連接三通管，既方便給藥，又可觀察輸液狀況病情及時給予解決。協(xié)助醫(yī)生安置病人手術體位，病人取平臥頭后仰，枕下放置頭圈，其高度和大小適宜，并把病人頭偏向術者一側，頭發(fā)長的病人，需用一次性帽子將其遮住，防止污染手術視野，眼瞼涂抗生眼膏使之閉合并用3M輸液貼對半剪開貼于雙眼之上以保護角膜，雙耳塞入棉花。

2.2.2 儀器術中用內(nèi)鏡及配套的監(jiān)視系統(tǒng)等儀器

巡回護士應熟練掌握儀器性能和使用方法，并提前調(diào)試，以免術中出現(xiàn)故障，影響手術順利進行，延長手術時間。在鋪巾后與臺上器械護士正確熟練連接鼻內(nèi)鏡攝像顯示系統(tǒng)，導線固定位置放好，協(xié)助術者調(diào)試好監(jiān)視器的位置，并打開錄像系統(tǒng)記錄手術過程。接好美敦力磨鉆系統(tǒng)，測試無誤后并暫時關閉，避免踩錯腳踏。術中嚴密觀察手術進展情況，及時提供臺上所需物品

2.2.3 臺上配合

器械護士術前應備好滅菌生理鹽水150ml加腎上腺素3mg的濕腦棉浸潤鼻腔粘膜，使之收縮以減少出血，手術開始時，備好并連接好吸引器，防止出血較多引起誤吸。在30度內(nèi)窺鏡下經(jīng)一側鼻孔進入，沿中鼻甲與鼻中隔向后上方找到蝶篩隱窩，在蝶篩隱窩對應鼻中隔后端切開粘膜，向后鼻孔后上方分離，顯示蝶竇開口，用美敦力磨鉆磨開蝶竇前壁，術中注意保護頸內(nèi)動脈管隆凸和視神經(jīng)隆凸等重要結構，在辨清中線后，磨鉆磨開鞍底，在內(nèi)鏡引導下用長頭電刀電灼鞍底硬膜，用心內(nèi)穿刺針穿刺證實為腫瘤后“十”字形切開硬腦膜，仔細辨認腫瘤與正常組織，用垂體瘤鉗、各種角度刮勺或細吸引器及雙極點凝等。小心切除腫瘤，術中用大小0.6cmx0.8cm帶線腦棉填塞瘤腔止血，器械護士可通過電視屏幕密切觀察手術進展，準確及時遞給手術醫(yī)生所需的器械，術中取出的組織應妥當保存以便送檢，并及時擦凈雙極及鏡頭血跡以保證術野清晰，止血滿意后用明膠海綿填塞瘤腔，可吸收人工硬腦膜20cmx30cm及護固萊士修補鞍底，粘膜瓣復位。蝶竇開口處用膨脹海綿填塞。由于此手術是經(jīng)鼻腔到顱底，因此鼻腔與顱腔器械應嚴格分開，打開鞍底硬膜前及時撤下鼻腔所用過的器械，術畢與巡回護士共同核對器械棉片，紗/條等確保無誤方可結束手術。

2.2.4 手術結束時，巡回護士應將內(nèi)窺鏡監(jiān)視系統(tǒng)及時移走，撤走雙極電凝機及其他物品，協(xié)助醫(yī)生、麻醉師將病人過床，把手、腿固定好準備進行麻醉復蘇，對攝像頭、內(nèi)窺鏡及一些貴重、精細器械妥善放置，避免碰撞、墜地、并用清水沖洗器械，內(nèi)窺鏡鏡面用擦鏡紙輕拭平放入專盒內(nèi)，注意鏡面不要碰花，冷光源導線、攝像頭線不可彎曲打折，要盤曲卷好，以上物品交專人保管。

3 體會

3.1 心理護理

巡回護士術前應主動與病人交談，了解他們所擔心的問題，進行必要的解釋，解除病人的心理負擔，愉快接受手術，同時在術前要告訴病人在手術結束后，應該如何配合麻醉師和醫(yī)生進行麻醉復蘇，以免病人術后躁動，引發(fā)切口出血。

3.2 配合默契

醫(yī)生在操作該手術時由于受手術入路骨窗的限制，手術視野小，部位深而窄，尤其在進入蝶竇后可利用的空間有限，手術室護士與醫(yī)生默契配合與否，是手術成功的重要保證[3]術前護士應根據(jù)手術特點和要求做好器械及病人用品手術體位等各種準備工作，洗手護士在手術配合時應十分熟悉相應的手術器械顱內(nèi)鏡手術配合要點，為術者提供有效的手術器具，節(jié)省病人的手術時間，器械準備齊全，集中精力，并考慮到術中可能出現(xiàn)的突發(fā)狀況，及時應變，做到心中有數(shù)，主動配合。

3.3 預防感染

由于手術入路經(jīng)口鼻蝶竇后進入顱內(nèi)，器械護士務必嚴格執(zhí)行無菌操作[4]所用的器械必須嚴格消毒，同時沖洗手術，野的生理鹽水加入慶大霉素（500ml8萬u），以保證切口及顱內(nèi)不被污染。

3.4查對制度

做好“三查七對”工作，術前應認真核對病人的一切信息，術中使用的細小棉片要嚴格查對，認真與巡回護士共同清點，防止遺留在鼻腔內(nèi)，巡回護士要堅守工作崗位，密切觀察病人的病情變化，保證靜脈輸液輸血通暢，隨吋調(diào)節(jié)冷光源的參數(shù)，熟悉儀器、設備的操作，并于手術當日提前調(diào)試、完成系統(tǒng)的檢查，確保手術的順利進行。因顱內(nèi)鏡等器械較昂貴，較精密、精細。因此要求手術護士要不斷學習新知識，新技術，熟練掌握顱內(nèi)鏡等器械的使用方法與維護保養(yǎng)工作。

參考文獻

[1]張亞卓，王忠誠，劉業(yè)劍，等.內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路治療垂體瘤[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2007，12（2）：51-54

[2]董秋信.垂體瘤切除后并發(fā)癥的觀察和護理.山西大同大學學報2009，25（1）：59-6.

[3]王忠誠，神經(jīng)外科學.武漢：湖北科技出版社，2005.623—625.

[4]張丕寧，常海玲，甄莉，等.經(jīng)單鼻孔蝶竇入路垂體瘤腺瘤切除術手術配合體會，山東醫(yī)藥，2009，7：88-99