筑牢長期護(hù)理保險(xiǎn)基金安全防線

文/李科仲 賴曉薇

自開展新一輪長期護(hù)理保險(xiǎn)改革以來，成都市青白江區(qū)醫(yī)保局查處了成都市首例違反長護(hù)協(xié)議規(guī)定的案件?，F(xiàn)以該案為例，淺析青白江區(qū)加強(qiáng)長護(hù)險(xiǎn)基金監(jiān)管的主要做法和思考。

案例簡介

案件基本情況。2023 年1 月，青白江區(qū)醫(yī)保局接到投訴，查實(shí)轄區(qū)一入住類定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)將專業(yè)護(hù)理待遇（500 元/月）作為額外收入，在與失能人員結(jié)算時(shí)未將專業(yè)護(hù)理待遇進(jìn)行抵扣，涉及違規(guī)金額1000 元（2 個(gè)月）。根據(jù)《成都市長期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》規(guī)定，對(duì)該機(jī)構(gòu)作出約談、限期整改、清退違規(guī)金額1000 元、支付違約金2000 元的處罰。調(diào)查期間，機(jī)構(gòu)主動(dòng)交代其他入住人員也存在一樣的情況，并將費(fèi)用清退給了參保群眾，涉及失能人員共計(jì)33 人，挽回參保人員經(jīng)濟(jì)損失12.93 萬元。

案件處置難點(diǎn)。一是對(duì)違規(guī)金額清退存在分歧。按照協(xié)議規(guī)定，案件發(fā)生時(shí)基金已經(jīng)支付，應(yīng)當(dāng)清退回基金。但入住機(jī)構(gòu)專業(yè)護(hù)理待遇應(yīng)當(dāng)與入住費(fèi)用進(jìn)行抵扣，只考慮退回基金，失能人員的權(quán)益得不到保障，大多數(shù)人認(rèn)為將違規(guī)金額退還失能人員比較合理。二在于是否按照協(xié)議進(jìn)行2 倍違約處罰。有人認(rèn)為，立案調(diào)查后，辦案人員應(yīng)對(duì)類似投訴情況進(jìn)行全面調(diào)查，調(diào)查后發(fā)現(xiàn)的問題都應(yīng)該按協(xié)議進(jìn)行處理。鑒于在試點(diǎn)階段，機(jī)構(gòu)屬住院類和上門類定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)，誤認(rèn)為專業(yè)護(hù)理費(fèi)用是應(yīng)得收入，主觀上不存在故意行為，而且機(jī)構(gòu)主動(dòng)交代并將違規(guī)金額退還參保群眾，檢查的目的不是處罰，是為了及時(shí)制止違法違規(guī)行為，更重要的是要維護(hù)參保群眾合法權(quán)益，最終未對(duì)機(jī)構(gòu)其他同樣情況進(jìn)行清退回基金和兩倍違約金處理。

主要做法

長期護(hù)理保險(xiǎn)基金安全有效是長期護(hù)理保險(xiǎn)制度可持續(xù)、高質(zhì)量發(fā)展的基石。試點(diǎn)以來，青白江區(qū)醫(yī)保局高度重視長護(hù)險(xiǎn)基金安全工作，按照成都市醫(yī)保局統(tǒng)一部署，通過健全機(jī)制、強(qiáng)化意識(shí)、嚴(yán)格監(jiān)管，切實(shí)筑牢長護(hù)基金安全防線。

健全工作機(jī)制，提升監(jiān)管效能。一是健全基金監(jiān)管體系。制定《青白江區(qū)醫(yī)?；鸢踩O(jiān)管行動(dòng)方案》，打破傳統(tǒng)基金監(jiān)管“重基本、輕長護(hù)”格局，將長護(hù)險(xiǎn)基金監(jiān)管作為重要內(nèi)容納入基金監(jiān)管總體規(guī)劃，增加區(qū)民政局為打擊欺詐騙保工作聯(lián)席會(huì)議制度成員單位，提升區(qū)域內(nèi)聯(lián)合懲戒威懾力，切實(shí)強(qiáng)化長護(hù)基金監(jiān)管。二是健全案件審評(píng)制度。建立《青白江區(qū)醫(yī)療保障案件“三審一評(píng)”工作制度》，成立案審組、聯(lián)審組、會(huì)審組對(duì)長護(hù)案件進(jìn)行分類審議，依托打擊欺詐騙保工作聯(lián)席會(huì)議制度成員單位對(duì)已結(jié)案案件進(jìn)行評(píng)議，進(jìn)一步提升長護(hù)領(lǐng)域治理能力，推動(dòng)執(zhí)法檢查能力提升，維護(hù)相關(guān)主體的合法權(quán)益。三是實(shí)施兩張清單管理。結(jié)合長護(hù)險(xiǎn)運(yùn)行特點(diǎn)，對(duì)長護(hù)險(xiǎn)全流程、各重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行深入研判，建立《長護(hù)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)防控清單》和《定點(diǎn)長護(hù)機(jī)構(gòu)基金監(jiān)管常見問題負(fù)面清單》，梳理風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)8個(gè)并針對(duì)性制定防控措施18 條，形成長護(hù)機(jī)構(gòu)基金監(jiān)管常見問題負(fù)面清單7 個(gè)，指導(dǎo)機(jī)構(gòu)進(jìn)行自查自糾，推動(dòng)機(jī)構(gòu)自律管理。

加強(qiáng)宣傳培訓(xùn)，筑牢安全意識(shí)。一是注重宣傳引導(dǎo)。與全區(qū)7 個(gè)鎮(zhèn)（街道）、83 個(gè)村（社區(qū)）、385 家定點(diǎn)機(jī)構(gòu)（14 家長護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和371 家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）聯(lián)動(dòng)推進(jìn)“長護(hù)險(xiǎn)政策集中宣傳月”和“醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月”等活動(dòng)，全力構(gòu)建“1+7+83+N”長護(hù)基金宣傳服務(wù)架構(gòu)，形成“橫向到邊、縱向到底”的宣傳格局。創(chuàng)新打造“長護(hù)‘蓮蓮’看”宣傳品牌，內(nèi)容涵蓋政策解讀、典型事例、長護(hù)人先進(jìn)事跡等，已發(fā)送系列推文14 期，閱讀量達(dá)10000 余人次，在全社會(huì)營造共護(hù)長護(hù)基金安全良好氛圍。二是分類組織培訓(xùn)。著力“送政策解難題”和“提能力補(bǔ)短板”，開設(shè)“醫(yī)保講堂”8 次，針對(duì)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)不同特點(diǎn)開展“訂單式培訓(xùn)”，就長護(hù)基金監(jiān)管要求、負(fù)面清單內(nèi)涵、長護(hù)險(xiǎn)政策、定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)議等進(jìn)行宣講培訓(xùn)，采取“視頻+直播”形式，力爭每次宣講實(shí)現(xiàn)長護(hù)領(lǐng)域從業(yè)人員培訓(xùn)全覆蓋，推動(dòng)從業(yè)人員思想認(rèn)識(shí)和政策理解“雙到位”，切實(shí)提升長護(hù)基金安全意識(shí)。三是開展“凈網(wǎng)”行動(dòng)。秉承“服務(wù)+監(jiān)管”理念，建立典型案例“普規(guī)普紀(jì)”長效工作機(jī)制，按季度組織召開“普規(guī)普紀(jì)”典型案例剖析會(huì)議，幫助機(jī)構(gòu)分析問題原因，合理制定整改措施，實(shí)現(xiàn)從“結(jié)案了事”向“案結(jié)事了”的轉(zhuǎn)變，做到“查處一例、警示一片”；按照市局統(tǒng)一部署，大力開展“凈網(wǎng)計(jì)劃”，制定《推動(dòng)醫(yī)?；菝裾咦呱钭邔?shí)行動(dòng)方案》，建立“及時(shí)發(fā)布、準(zhǔn)確解讀、精心指導(dǎo)、跟蹤問效、適時(shí)反饋”五步工作法，全力推動(dòng)長護(hù)政策正確實(shí)施、規(guī)范運(yùn)行、落地見效。

聚焦關(guān)鍵主體，嚴(yán)格基金監(jiān)管。一是嚴(yán)格評(píng)估人員管理。失能評(píng)估人員就是長護(hù)險(xiǎn)基金的“守門人”，其行為是否規(guī)范，水平是否過硬，直接關(guān)系到基金的使用和安全。青白江區(qū)自試點(diǎn)之初就制定了評(píng)估人員管理制度，建立評(píng)估人員準(zhǔn)入、退出、考評(píng)機(jī)制，堅(jiān)持凡進(jìn)必“訓(xùn)”原則，組建一支由14 名評(píng)估專家和36 名評(píng)估員組成的評(píng)估（復(fù)評(píng)）隊(duì)伍，并依托定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)對(duì)評(píng)估人員的有效管理，建立評(píng)估人員工作臺(tái)賬，實(shí)行履職全過程記錄，新進(jìn)評(píng)估人員評(píng)估工作全覆蓋考評(píng)，對(duì)所有評(píng)估工作隨機(jī)開展抽查監(jiān)督，嚴(yán)格評(píng)估人員管理、規(guī)范評(píng)估行為、提升評(píng)估水平，確保評(píng)估結(jié)果公平公正。二是做好定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)監(jiān)督。嚴(yán)格落實(shí)《成都市長期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法》，聯(lián)合民政、衛(wèi)健等部門實(shí)施機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入聯(lián)合評(píng)估，嚴(yán)格機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入管理。建立長護(hù)機(jī)構(gòu)宣傳備案制度，在實(shí)現(xiàn)所有村（社區(qū)）宣傳全覆蓋的同時(shí)，有效杜絕招攬亂象，形成公平競爭格局。采取季度巡查、年度考核、飛行檢查、跟蹤回訪、滿意度調(diào)查等方式，對(duì)護(hù)理機(jī)構(gòu)管護(hù)人員備案及在崗情況、照護(hù)服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用上傳與結(jié)算、失能人員住院外出等情況進(jìn)行全過程監(jiān)督，及時(shí)處理違法違規(guī)行為，實(shí)施日常檢查結(jié)果與年度考核分?jǐn)?shù)掛鉤激勵(lì)約束，確保監(jiān)督實(shí)效。三是做好居家護(hù)理人員監(jiān)督。嚴(yán)格按照“人臉識(shí)別+實(shí)地回訪”相結(jié)合手段，實(shí)施失能狀態(tài)動(dòng)態(tài)監(jiān)管，對(duì)發(fā)生變化的及時(shí)復(fù)評(píng)，每月在待遇發(fā)放前通過社保、醫(yī)保系統(tǒng)對(duì)死亡、轉(zhuǎn)出人員進(jìn)行實(shí)時(shí)比對(duì)，提前發(fā)現(xiàn)需待遇終止人員，做到長護(hù)待遇應(yīng)發(fā)盡發(fā)，應(yīng)止即止。

幾點(diǎn)思考

加強(qiáng)培訓(xùn)指導(dǎo)是基礎(chǔ)。長護(hù)險(xiǎn)政策處于試點(diǎn)階段，政策調(diào)整較快，針對(duì)改革要點(diǎn)，要及時(shí)做好政策解讀培訓(xùn)，讓機(jī)構(gòu)從業(yè)人員讀懂政策，準(zhǔn)確實(shí)施，做好提醒服務(wù)。青白江區(qū)查處的首例案件發(fā)生的原因之一就是機(jī)構(gòu)對(duì)政策理解存在偏差，可見加強(qiáng)機(jī)構(gòu)培訓(xùn)指導(dǎo)尤為重要。

有效分類施策是關(guān)鍵。長護(hù)險(xiǎn)管理可以借鑒基本醫(yī)療理念，但由于具體違規(guī)表現(xiàn)形式存在差異，更多的表現(xiàn)在政策、服務(wù)執(zhí)行不到位、不真實(shí)，要針對(duì)各環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行研判，堅(jiān)持問題導(dǎo)向，針對(duì)性制定防控措施，緊盯關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行分類施策。

確?；鸢踩堑拙€。長護(hù)險(xiǎn)基金是參保人員享有失能照護(hù)的重要保障，是醫(yī)療保障基金的組成部分，要在試點(diǎn)階段就將嚴(yán)格長護(hù)基金監(jiān)管擺在重要位置，違規(guī)行為發(fā)現(xiàn)一起查處一起，在長護(hù)領(lǐng)域筑牢打擊違規(guī)行為高壓態(tài)勢(shì)，讓機(jī)構(gòu)樹立“不敢違、不想違”意識(shí)，自覺堅(jiān)守基金安全底線，確保長護(hù)險(xiǎn)基金安全有效。

維護(hù)群眾利益是根本。建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度最根本的目的就是要減輕失能家庭經(jīng)濟(jì)和照護(hù)負(fù)擔(dān)，讓失能人員得到更好的照護(hù)。在加強(qiáng)基金監(jiān)管查處違規(guī)案件的過程中，要始終堅(jiān)持以人民為中心，始終將參保群眾合法利益是否得到保障放在第一位，精準(zhǔn)服務(wù)“一老一小”，增強(qiáng)人民群眾獲得感、幸福感、安全感。

下一步，青白江區(qū)醫(yī)保局將持續(xù)推動(dòng)長護(hù)險(xiǎn)政策走深走實(shí)，持續(xù)提升長護(hù)險(xiǎn)待遇保障水平，持續(xù)保障長護(hù)險(xiǎn)基金安全有效，持續(xù)推動(dòng)長護(hù)險(xiǎn)擴(kuò)面提能、服務(wù)優(yōu)化、賦能產(chǎn)業(yè)發(fā)展，保障長護(hù)險(xiǎn)制度又好又快發(fā)展，以實(shí)際行動(dòng)守護(hù)人民幸福美好生活。