附子的毒性與安全用藥研究

關(guān)鍵詞：附子； 毒性； 安全用藥

【中圖分類(lèi)號(hào)】

R249 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-3763（2014）07-0296-01

附子始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，因毒性劇烈，被列為下品。附子味甘辛，性熱，有毒，具有回陽(yáng)救逆，補(bǔ)火助陽(yáng)，散寒止痛的功效^[1]。自古以來(lái)在臨床上極為常用。但附子的毒性反應(yīng)在臨床上也時(shí)?？梢?jiàn)，為了減少不良反應(yīng)，現(xiàn)分述如下：

1 附子的毒性

1.1 附子的毒性機(jī)理：

附子主要含有烏頭類(lèi)生物堿，其中雙酯型生物堿含量較高，如新烏頭堿，烏頭堿，次烏頭堿該類(lèi)成分既是有效成分，同時(shí)毒性劇烈，一般都經(jīng)過(guò)炮制后才能入藥，經(jīng)炮制后，轉(zhuǎn)化為苯甲酰新烏頭堿、苯甲酰烏頭原堿和苯甲酰次烏頭堿等單酯型生物堿，毒性大大降低^[2]。附子的毒性主要是對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)和心臟的損害。機(jī)理之一是興奮迷周神經(jīng)，二是直接對(duì)心臟的毒性作用，可引起心律失常，以頻發(fā)室早最常見(jiàn)，且為多源性，并易形成二聯(lián)律及陣發(fā)性室速、扭轉(zhuǎn)型室速、甚至發(fā)展為室顫。

1.2 中毒表現(xiàn)：

附子中毒潛伏期為10分鐘至3小時(shí)或服藥3天后發(fā)生，也有服藥后立即發(fā)生的。中毒癥狀為：先有唇、手、足麻，之后出現(xiàn)歪唇，流涎，手足肌肉痙攣、抽搐，胸悶，心慌，心悸，頭昏，眼花，咽、喉、食管、胃部有灼燒感；然后出現(xiàn)惡心嘔吐，腹瀉，煩躁，脈緩慢，神智呆滯，呼吸困難，血壓下降，言語(yǔ)障礙，大小便失禁；接著出現(xiàn)昏迷，抽搐，呼吸暫停，嚴(yán)重者可因循環(huán)、呼吸衰竭而死亡。

1.3 中毒解救：

一旦發(fā)生了中毒反應(yīng)，首先應(yīng)立即停止服藥，并禁食。在無(wú)驚厥、呼吸困難及嚴(yán)重心律失常情況下，反復(fù)催吐，洗胃以清除毒物。以1：5000高錳酸鉀溶液，2%食鹽溶液或濃茶反復(fù)洗胃。用阿托品0.5-1.0mg，肌注，每隔0.5h給藥一次，一般不超過(guò)24h，靜脈推注首次可用利多卡因或電擊轉(zhuǎn)復(fù)等治療措施。對(duì)呼吸衰竭、昏迷、休克等危重病人，酌情給予對(duì)癥治療。同時(shí)酌情用中樞興奮劑，也可以用地塞米松和能量合劑。中藥輔助治療：綠豆、生姜、紅糖等煎水服^[3]。

2 相關(guān)因素

附子的毒性與其炮制質(zhì)量、劑量、配伍、辯證、煎煮時(shí)間有密切關(guān)系。

2.1 炮制因素：

附子常見(jiàn)的炮制品有炮附片、淡附片、白附片、黑順片、鹽附子?，F(xiàn)已證明：附子加熱炮制、用水浸泡、蒸煮都能降低附子的毒性。在全國(guó)各地共有20多種炮制方法，使用的炮制輔料也不盡相同。如近年有用微波炮制附子或?qū)⒏阶又瞥深w粒等方法^[4]。附子炮制后各炮制品毒性參數(shù)不一樣，如鹽附子的毒性較黑順片、白附片、淡附片大，這就使附子在臨床使用時(shí)因品種不同容易產(chǎn)生中毒反應(yīng)。

2.2 劑量過(guò)大：

本草書(shū)籍以1.5g為起點(diǎn)，9g為最高；《中藥大辭典》內(nèi)服劑量為3-9g；藥典規(guī)定內(nèi)服劑量為3-15g；《中藥學(xué)》規(guī)定內(nèi)服劑量為3-15g。烏頭堿毒性極大，口服0.2mg即為中毒量，產(chǎn)生中毒癥狀，其結(jié)晶2mg-4mg既可以致死?，F(xiàn)代研究表明：藥物劑量大小與有無(wú)毒性反應(yīng)及毒副反應(yīng)的強(qiáng)弱程度有直接關(guān)系。曾有人分析國(guó)內(nèi)服用烏頭類(lèi)藥物中毒的700例患者中，中毒的主要原因是用量過(guò)大。

2.3 配伍不當(dāng)：

附子與半夏、瓜蔞、貝母、白蘞、白及相反，如果配伍可使毒性增強(qiáng)。古人也認(rèn)識(shí)到附子配伍不當(dāng)會(huì)產(chǎn)生毒副作用。如明代李時(shí)珍在《本草綱目》中記載附子：畏綠豆、烏韭、童溲、犀角，忌豆豉、稷米?，F(xiàn)在有臨床報(bào)道附子與麻黃、吳茱萸、威靈仙配伍發(fā)生毒性反應(yīng)。

2.4 藥不對(duì)證：

中醫(yī)用藥講究的是辨證論治，如果辯證錯(cuò)誤，運(yùn)用毒性較大的中藥就會(huì)出現(xiàn)中毒反應(yīng)。附子性剛烈，迅捷，走而不守，通上達(dá)下，行表徹里，上助心陽(yáng)，中溫脾陽(yáng)，下補(bǔ)腎陽(yáng)，用于全身的陽(yáng)虛證及寒濕痹證。反之若妄投附子恰如火上澆油，會(huì)出現(xiàn)口鼻出血，甚至抽搐等反應(yīng)^[5]。

2.5 煎煮時(shí)間：

附子的毒性大小與煎煮時(shí)間長(zhǎng)短密切相關(guān)。附子的毒性成分烏頭堿經(jīng)煎煮可水解成烏頭次堿進(jìn)而水解成烏頭原堿，使毒性降低。若煎煮時(shí)間不夠可致毒性反應(yīng)。有臨床報(bào)道某一病人用附子6g只煎煮5分鐘便內(nèi)服，結(jié)果發(fā)生了惡心嘔吐、心律失常的中毒反應(yīng)。

3 安全用藥

3.1 規(guī)范炮制方法：

根據(jù)臨床用藥要求制定出附子炮制質(zhì)量的指紋圖譜，由產(chǎn)地按統(tǒng)一的加工方法炮制。這樣避免了不同炮制方法引起的炮制品毒性異常給臨床帶來(lái)的不良后果和有效成分的大量流失。從而保證了附子臨床使用的安全有效。

3.2 嚴(yán)把用藥劑量：

臨床使用附子時(shí)應(yīng)從最小劑量開(kāi)始，中病即止，密切觀察毒性反應(yīng)。做藥引時(shí)可用1.5-4.5g，一般虛寒證用10-15g，陽(yáng)虛大汗淋漓，久病畏寒，脘腹冷痛難愈，長(zhǎng)期嘔吐清涎，肢體畏寒冰冷，陽(yáng)痿火衰，嚴(yán)重陽(yáng)虛頭痛或眩暈可重用附子量。寒濕痹證可用20-40g，癥瘕、積聚病人可用至100g。腫瘤病人用量會(huì)更大。

3.3 配伍合理：

根據(jù)病情需要合理配伍藥物，這樣可以提高療效，降低藥物毒性。如臨床出現(xiàn)肺腎陽(yáng)虛患者又感受外邪使寒痰內(nèi)生，壅塞于肺而致的喘咳之癥，附子可以和半夏配伍沒(méi)有毒副作用，反而增強(qiáng)療效。大劑量使用附子時(shí)必須配伍炙甘草以解附子的毒性。

3.4 掌握適應(yīng)癥：

辨證論治是中醫(yī)學(xué)的特色。附子是大辛大熱之品，上助心陽(yáng)，中溫脾陽(yáng)，下補(bǔ)腎陽(yáng)，適用于全身的陽(yáng)虛證及寒濕痹證。凡屬脈實(shí)數(shù)或洪大，大便熱解，高熱，內(nèi)熱外寒，真熱假寒的陰虛證和熱癥患者應(yīng)忌用，心臟病及孕婦禁用，年老體弱及肝腎不全患者應(yīng)慎用。

3.5 控制煎藥時(shí)間：

附子中有毒成分烏頭堿經(jīng)煎煮水解成烏頭次堿，再經(jīng)水解生成烏頭原堿，毒性大大降低。有實(shí)驗(yàn)顯示：煎煮時(shí)間與不良反應(yīng)發(fā)生可能呈反比趨勢(shì)^[6]。

3.6 注意事項(xiàng)：

服用附子的患者在服藥期間忌食生冷油膩刺激之物，避免受涼，如冬季不能游泳，減少房事；服藥后不能飲酒，因?yàn)躅^堿易容于乙醇，能增強(qiáng)附子的毒性；服藥后不能洗澡，因室溫越高烏頭堿作用越強(qiáng)。

4 結(jié)語(yǔ)

我們不能因附子有毒而懼用，其毒正是其能。在臨床上只要根據(jù)患者病情體質(zhì)需要，嚴(yán)把用藥劑量，配伍合理，所用附子炮制質(zhì)量合格，病人煎藥時(shí)間適宜，它的臨床療效是安全有效的。

參考文獻(xiàn)

[1] 雷載權(quán).中藥學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1998：150.

[2] 洪 波，仇永清.附子中雙酯型烏頭堿類(lèi)成分水解減毒機(jī)理的密度泛函理論研究[J].分子科學(xué)學(xué)報(bào)，2008，24（3）：216.

[3] 許廷生，梁秀蘭，盧 壯.烏頭類(lèi)藥物中毒的防治[J].河南中醫(yī)，2005，25（6）：65

[4] 李立紀(jì)，張風(fēng)雪，吳榮祖，等.新法加工附子與傳統(tǒng)附片藥效學(xué)的比較研究[J].河南中醫(yī)，2005，25（3）：32.

[5] 朱林平.附子毒性研究概況[J].江西中醫(yī)藥，2004，35（258）：55.

[6] 唐雪春，宋 蘋(píng)，歐愛(ài)華.附子臨床應(yīng)用安全性文獻(xiàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].新中醫(yī)，2008，40（4）：95-97.