基層醫(yī)院膽囊炎膽石癥急診手術治療分析

摘要：目的：探討分析基層醫(yī)院膽囊炎膽石癥急診手術治療效果，尋求科學的診斷和治療方法。方法：選擇2008年10月～2013年10月在本院經手術治療的116例膽囊炎及膽石癥患者，并對他們的臨床手術治療資料進行回顧性分析。結果：手術并發(fā)癥：膽瘺2例，切口感染4例，切口脂肪液化1例，膽總管殘留結石1例，死亡1例。結論：手術前發(fā)病超過72小時者35例，手術并發(fā)癥率為8.1%；發(fā)病72小時以內手術81例，手術并發(fā)癥率為7.5%，兩者無明顯差異。因此，不能以發(fā)病時間作為急診手術的絕對指標，應綜合考慮、全面分析、因人而異。只要充分做好手術后期處理工作，就能夠防止術后并發(fā)癥，降低患者死亡率。

關鍵詞：膽囊炎； 膽石癥； 急診手術

【中圖分類號】

R45 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）07-0279-01

膽囊炎膽石癥急性發(fā)作是外科常見的急腹癥之一，近年來有增加的趨勢。但由于B超的問世，膽囊炎、膽石癥的確診率顯著提高。以及監(jiān)護設施的不斷完善，麻醉方法和手術操作技能的改進，許多老年患者也具備手術適應證。膽囊炎膽囊結石急診手術病例越來越多?，F將我院2008年10月～2013年10月急診手術治療的116例膽囊炎膽囊結石患者，就其診治情況作一總結。

1 臨床資料

1.1 一般資料：

本組男48例，女68例，年齡17-84歲，平均46歲。發(fā)病時間最短7小時，最長5天，平均62小時。所有病例術前均經B超檢查提示膽囊炎膽囊結石。合并癥：高血壓、冠心病29例，肝功能異常5例，糖尿病19例，慢性支氣管炎、肺氣腫14例。部分患者有兩種或兩種以上疾病。

1.2 手術方式：

膽囊切除術91例，膽囊大部分切除后，殘余膽囊粘膜刮除術21例，膽囊切開取石加膽囊造瘺術4例，同時行膽總管探查6例。

1.3 結果：

本組患者住院9～30d，平均13d。手術并發(fā)癥：膽瘺2例，切口感染4例，切口脂肪液化1例，膽總管殘留結石1例，死亡1例。

2 討論

膽囊炎膽囊結石急性發(fā)作主要因膽囊頸部或膽囊管結石嵌頓或梗阻、細菌感染等所致。按膽囊炎癥病理改變不同可分為：單純性、化膿性、壞死性膽囊炎。膽囊壞疽易發(fā)生穿孔，如被大網膜腹或其他周圍組織包囊，則形成膽囊周圍膿腫或內瘺，否則，即形成膽汁性腹膜炎。如治療不當，可危及患者生命。急性膽囊炎行單純膽囊切除手術，一般病人均能耐受。但老年病人，有其他臟器合并癥者，急診手術危險性較大，死亡率可達10.8%。

2.1 手術時機選擇： 外科手術為膽囊炎膽囊結石的重要治療方法。對于慢性患者，可充分術前準備，擇期切除膽囊。但在膽囊炎膽囊結石急性發(fā)作時的手術時機選擇，目前尚有爭論。如患者伴有膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎、膽囊周圍膿腫等，入院后應急診手術。一般認為急診手術的最佳時機在疾病發(fā)作72小時內，因為此時膽囊局部炎癥粘連、水腫較輕，解剖較清楚，手術操作容易，造成周圍組織損傷的機會少。如超過72小時，由于局部組織水腫嚴重，膽囊三角解剖不清，損傷難度高，易出現并發(fā)癥，應盡可能保守治療，在炎癥消退6～12周后再擇期手術。筆者認為應根據患者發(fā)作期間、病情輕重、全身情況、非手術治療后的反應即經濟情況等綜合考慮、全面分析，不能拘泥于一般原則來決定所有患者的手術時機。因為有些患者保守治療病情不能緩解；有些患者病情在短期內反復發(fā)生，不能保證6～12周內病情不發(fā)作；又有些患者應經濟或其他原因，迫切需求盡早手術。對于這些患者，即使發(fā)病已超過72小時，但隨著手術技術的不斷改新、完善即不同術式的應用而生，如術中靈活選用，多能將膽囊一期手術切除，且手術并發(fā)癥發(fā)生率未見明顯增加。再者，由于個體差異大，可變因素多，患者發(fā)病的持續(xù)時間也不一定與病理成正比。往往發(fā)病不足72小時，在手術時即發(fā)現病變嚴重，手術困難，而在發(fā)病72小時以后的手術，發(fā)現膽囊病理變化為單純型，手術難度并不高。因為一般發(fā)病時間以患者腹痛出現時間算起，有些患者結石嵌頓并不嚴重，腹痛時輕時重，病情進展慢。但也有些病例，特別是老年或伴有動脈硬化者，起病急驟，病程不長，但膽囊局部病理變化嚴重。亦有些病例于發(fā)病初即得到不十分有效的保守治療，以致病程較長，而局部病理變化難以確定。本組手術前發(fā)病超過72小時者35例，手術并發(fā)癥率為8.1%；發(fā)病72小時以內手術81例，手術并發(fā)癥率為7.5%，兩者無明顯差異。因此，不能以發(fā)病時間作為急診手術的絕對指標，應綜合考慮、全面分析、因人而異。

2.2 手術方式選擇：

膽囊炎膽囊結石急診手術的術式選擇與手術時機的選擇同樣重要，恰當的手術方式能收到事半功倍的效果。本組有膽囊切除術，膽囊大部分切除、殘余膽囊粘膜刮除術，膽囊切開取石加膽囊造瘺術三種手術方式，對于有膽總管探查指征者同時進行T管引流術。筆者的體會是：膽囊切除術為首選，但對于膽囊三角炎癥粘連、解剖不清、分離困難者；膽囊壁壞疽、極度肥厚或呈纖維化與膽囊床緊密粘著無法剝離者；嚴重萎縮性膽囊炎，膽囊呈“瓷瓶”樣，結節(jié)狀或伴有肝門部疤痕者及伴有門靜脈高壓且膽囊周圍炎癥明顯者發(fā)，膽囊大部切除、殘余膽囊粘膜刮除術不失為一種安全有效的手術方式。該術式可縮短手術時間，減少膽道損傷和出血，并能取得滿意效果。本組行膽囊大部切除、殘余膽囊粘膜刮除術21例，術后切口感染2例，膽瘺1例，該例患者膽瘺三角區(qū)感染壞疽嚴重，膽瘺管游離極困難，予4號絲線在鄰近膽總管處內荷包縫合膽囊管開口后，置橡膠引流管引流，術后每日引出約150ml膽汁，術后第四天膽汁引流減少，第8天膽瘺閉合。本組無一例膽道損傷。膽瘺大部切除、殘余膽囊粘膜刮除術雖較膽囊切除術簡便安全，但仍需作一定程度的解剖分離，對于危重的、全身情況極差需盡快結束手術者，應選擇手術創(chuàng)傷更小的膽囊造瘺術。本組行膽囊造瘺術4例，均為膽囊壞疽性改變，患者血壓不穩(wěn)定，需盡快結束手術。該4例患者均得以安全渡過手術關。膽囊造瘺術應取凈膽囊內結石。

2.3 積極圍手術期處理：

因為結扎手術不可能與擇期手術一樣術前充分準備，圍手術期的處理極為重要。應及時糾正水電解質酸堿失衡，術后合理應用抗生素，加強支持治療，保護重要臟器的功能，并注意合并癥的處理?？傊挥蟹e極正確的圍手術期處理，才能保證取得良好的手術效果。

參考文獻

[1] 李才華.基層醫(yī)院老年急性膽囊炎的手術治療探討[J]. 蘇州醫(yī)學院學報，1996（02）

[2] 黃克偉.老年人膽囊炎膽石癥手術治療探討[J]. 海南醫(yī)學， 2010（12）

[3] 張云海.老年膽囊炎膽石癥的臨床分析[J]. 中國實用醫(yī)藥，2010（09）