慢病管理模式在社區(qū)高血壓中的應(yīng)用分析

【中圖分類(lèi)號(hào)】R45 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-3763（2014）07-0253-02

高血壓是導(dǎo)致心血管疾病以及全國(guó)死亡率增高的首要原因^[1]。我國(guó)人群監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，心腦血管疾病死亡人數(shù)的40%以上，首位危險(xiǎn)因素是高血壓，每年300萬(wàn)例因心腦血管疾病死亡的患者中，至少一半與高血壓有關(guān)^[2]。慢病管理模式對(duì)社區(qū)高血壓患者在預(yù)防、干預(yù)、治療中進(jìn)行綜合應(yīng)用，對(duì)社區(qū)高血壓的防治起到積極推動(dòng)作用。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象：

從建北社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心資料庫(kù)中隨機(jī)抽調(diào)2012年8月至2013年8月臨床收治的240例高血壓患者，所有患者均符合高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男性119人，女性121人，隨機(jī)將這240例患者分為對(duì)照組120人和管理組120人。兩組患者在性別、年齡、病程等方面都相差無(wú)幾，不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（），具有可比性。

1.2 慢病管理的內(nèi)容方法：

對(duì)照組僅給予藥物治療，管理組在藥物治療基礎(chǔ)上給予慢病管理，管理內(nèi)容及方法如下：

1.2.1 隨訪方式：

采用上門(mén)一對(duì)一、門(mén)診隨訪為主，輔以電話(huà)隨訪，每年進(jìn)行一次免費(fèi)體檢，與隨訪相結(jié)合。并按照高血壓分級(jí)分層管理進(jìn)行隨訪，隨訪內(nèi)容包括：隨訪時(shí)間、血壓、飲食、生活習(xí)慣、體育鍛煉、用藥情況、危險(xiǎn)因素、并發(fā)癥、靶器官損害、患者效果評(píng)價(jià)、指導(dǎo)事項(xiàng)等。

1.2.2 分級(jí)分層管理：

高血壓患者根據(jù)《2010年高血壓防治指南》中的分級(jí)分層標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行危險(xiǎn)分層，然后進(jìn)行分級(jí)管理：1級(jí)管理，低危，每3個(gè)月隨訪一次，全年不少于4次；2級(jí)管理，中危，每2個(gè)月隨訪一次，全年不少于6次；3級(jí)管理，高然，極高危，每1個(gè)月隨訪一次，全年不少于12次。

1.2.3 健康教育：

以健康講座、高血壓俱樂(lè)部、發(fā)放宣傳資料、做宣傳析報(bào)等形式進(jìn)行相關(guān)知識(shí)宣傳，內(nèi)容以高血壓基本知識(shí)、心血管病的防治為主，突出高血壓的危害性和防治重要性。宣傳健康生活方式，糾正高鹽高糖高脂的不良飲食習(xí)慣，根據(jù)患者具體情況制定適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)方案，指導(dǎo)用藥等，每月1次，全年不少于12次，并與隨訪相結(jié)合。

1.2.4 自我管理：

在社區(qū)醫(yī)護(hù)人員指示下，患者個(gè)人承擔(dān)一些血壓控制所需的預(yù)防和治療性活動(dòng)。由自己主動(dòng)管理病情，科學(xué)地對(duì)待疾病和改變生活方式。我們?yōu)榛颊咛峁┳詼y(cè)點(diǎn)，自行測(cè)血壓、體重、腰圍、血糖、鍛煉情況，并記錄在冊(cè)。

1.2.5 責(zé)任醫(yī)生分片管理：

將轄區(qū)內(nèi)的居民進(jìn)行分片管理，責(zé)任到人，按管理級(jí)別分類(lèi)管理，同時(shí)將高血壓患者家屬納入健康教育的范圍，建立健康檔案，督促其家屬關(guān)心和監(jiān)督，有利于患者不良生活習(xí)慣的改變和血壓控制。

1.3 觀察指標(biāo)：

以隨訪記錄為準(zhǔn)，包括血壓、體重、腰圍、飲食、生活習(xí)慣、體育鍛煉、用藥依從性、用藥情況、情緒、危險(xiǎn)因素、靶器官損害、疾病認(rèn)知、自我管理。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：

運(yùn)用Microsoft Excel工作表對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，用率或百分比表示計(jì)數(shù)資料，用t檢驗(yàn)組間比較，用x2檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料，如果，則說(shuō)明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者對(duì)高血壓知曉率比較，管理組患者對(duì)高血壓知曉率為98.3%，對(duì)照組患者對(duì)高血壓知曉率為71.6%，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異非常顯著（X±s），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 高組高血壓患者高血壓知曉率

3 討論

慢性病防治是社區(qū)工作的重要組成部分，2002年調(diào)查表明社區(qū)高血壓患者高血壓知曉率僅為30%，控制率普遍不足，且中危和高?；颊弑壤?sup>[3]。國(guó)內(nèi)外諸多管理模式經(jīng)驗(yàn)也表明，社區(qū)綜合干預(yù)是有效預(yù)防和控制慢病的最佳手段^[4]。目前國(guó)內(nèi)有多項(xiàng)社區(qū)高血壓防治的綜合干預(yù)研究，均取得良好效果。而在日常工作中，高血壓的治療率、控制率仍差強(qiáng)人意。分析原因?yàn)椋焊哐獕旱姆乐渭夹g(shù)是成熟、有效的，關(guān)鍵在于實(shí)施，而實(shí)施的關(guān)鍵在于持續(xù)性^[5]。慢病管理模式是指組織慢病專(zhuān)業(yè)醫(yī)生和護(hù)理人員，為慢病患者提供全面、連續(xù)、主動(dòng)的管理，以達(dá)到促進(jìn)健康、延緩慢病進(jìn)程、減少并發(fā)癥、降低傷殘率、延長(zhǎng)壽命、提高生活質(zhì)量并降低醫(yī)藥費(fèi)用的一種科學(xué)管理模式^[6]。本模式自2009年在建北社區(qū)得到廣泛應(yīng)用，并取得很好效果。它通過(guò)分級(jí)分層分片管理，分期隨訪，健康教育與自我管理相結(jié)合的方法，充分利用社區(qū)資源，針對(duì)不同文化層次的居民開(kāi)展多種渠道的健康服務(wù)，對(duì)高血壓易患因素進(jìn)行主動(dòng)積極的綜合干預(yù)，普及了社區(qū)慢病防治觀念，加強(qiáng)了社區(qū)慢病管理的信息化建設(shè)，提高了患者慢病自我管理能力，提升了社區(qū)醫(yī)療服務(wù)水平，增強(qiáng)了社區(qū)對(duì)慢病的有效預(yù)防和控制管理。

本次研究顯示，實(shí)施慢病管理的高血壓患者高血壓知曉率、控制率、藥物依從性、主動(dòng)測(cè)血壓、運(yùn)動(dòng)情況及生活方式均明顯改善，與對(duì)照組比較差異明顯，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。慢病管理模式適合社區(qū)衛(wèi)生工作，值得在社區(qū)高血壓管理中廣泛應(yīng)用并推廣。

參考文獻(xiàn)

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[3] 蔡學(xué)軍，周秀蘭，馬春燕，等。社區(qū)高血壓患者規(guī)范化管理效果觀察[J]，中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，35（8）：153-154。

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[5] 陳偉偉，我國(guó)高血壓社區(qū)防治進(jìn)展——技術(shù)策略與實(shí)施[J]，心血管病學(xué)進(jìn)展，2010，31（3）：322-326。

[6] 高志翔，馬秀霞，糖尿病慢性病管理門(mén)診運(yùn)作模式探討[J]，現(xiàn)代醫(yī)院，2011，11（7）：153-154。