娩頭困難利用新式剖宮產(chǎn)術(shù)的分析及處理對(duì)策

【中圖分類號(hào)】R45 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-3763（2014）07-0253-01

新式剖宮產(chǎn)手術(shù)以手術(shù)時(shí)間短，患者損傷小、出血少，且術(shù)后愈合時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，受到越來(lái)越多婦產(chǎn)醫(yī)生和產(chǎn)婦的青睞，新式剖宮產(chǎn)手術(shù)雖然有諸多的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)也有缺點(diǎn)，新式剖宮產(chǎn)手術(shù)要求較高的麻醉效果，若麻醉不完全導(dǎo)致腹肌松弛不完善，將直接影響胎兒的娩出。通過(guò)對(duì)我院新式剖宮產(chǎn)術(shù)中124例娩頭困難患者的回顧與總結(jié)，著重探討新式剖宮產(chǎn)術(shù)娩頭困難的原因及其相應(yīng)的處理措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集我院所施行新式剖宮產(chǎn)中生產(chǎn)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或徒手取胎頭未取得成功的產(chǎn)婦，共124例，該組孕婦均系足月生產(chǎn)，年齡23～36之間，平均27歲。

1.2 手術(shù)方法：新式剖宮產(chǎn)手術(shù)皮膚切口為恥骨聯(lián)合上3 cm處，呈橫弧形，大約長(zhǎng)為12 cm，均采用硬膜外麻醉。

1.3 娩頭困難的診斷標(biāo)準(zhǔn)，自切開(kāi)子宮，吸凈羊水，徒手進(jìn)入宮腔開(kāi)始娩頭始，若1 min內(nèi)娩頭未成功，或反復(fù)滑脫2次以上為娩頭困難。

1.4 胎頭娩出困難的原因及處理

1.4.1 胎頭高浮：胎頭高浮是剖宮產(chǎn)術(shù)中娩頭困難的常見(jiàn)原因之一，由于胎頭位置較高，子宮切口位置較低，子宮切口上緣直接將胎頭擋住，尤其當(dāng)胎頭高浮時(shí)這種情況更加明顯，導(dǎo)致娩頭困難。本組124例娩頭困難中胎頭高浮46例，高達(dá)37.07%。隨著選擇性剖宮產(chǎn)所占比例增加，胎頭高浮所致娩頭困難也越來(lái)越多見(jiàn)。對(duì)待此種病例，一般處理方法是子宮切口稍高些（子宮下端高位剖宮產(chǎn)）。破膜后吸羊水，不要急于出頭，先有助手推壓宮底，使胎頭下降至切口。然后由助手以手固定宮底的同時(shí)，術(shù)者手托抬頭娩胎兒。仍不能娩出可用胎頭吸引或產(chǎn)鉗娩出。這些處理的方法均由醫(yī)生的習(xí)慣熟練程度決定可同時(shí)使用加速胎兒娩出。

1.4.2 胎頭深陷：胎頭深陷往往是因?yàn)榻?jīng)過(guò)充分試產(chǎn)后所導(dǎo)致，對(duì)胎頭深陷致娩頭困難者可采用：①上提胎肩，使胎頭從盆腔解脫，再用手取胎頭；②臺(tái)下助手經(jīng)陰道上推胎頭以利術(shù)者娩出胎頭；③胎頭呈枕后位，且過(guò)度仰伸，經(jīng)上提胎肩，經(jīng)陰道上推胎頭均失敗，逐行臀位牽引娩出胎兒。

1.4.3 麻醉效果不佳：新式剖宮產(chǎn)手術(shù)要求較高的麻醉效果，若麻醉不完全導(dǎo)致腹肌松弛不完善，將直接影響胎兒的娩出。術(shù)中一旦出現(xiàn)麻醉效果不佳情況，若有足夠的時(shí)間經(jīng)行二次麻醉，應(yīng)立即實(shí)行重新麻醉，若出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫，術(shù)者應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)大腹壁及子宮切口以避免出現(xiàn)切口梗阻，必要時(shí)可于兩側(cè)腹直肌中部離斷部分腹直肌解除梗阻，同時(shí)靜脈推注鹽酸哌替啶50 mg及鹽酸異丙嗪25 mg，迅速娩出胎兒。

1.4.4 腹壁切口及子宮切口相對(duì)過(guò)小的原因及避免的方法：此類問(wèn)題出現(xiàn)的原因主要是：①術(shù)前對(duì)胎兒的大小未作充分了解，導(dǎo)致巨大兒因切口相對(duì)較小而出現(xiàn)娩頭困難；②擇期手術(shù)子宮下段形成不良，因下段狹窄致切口??；③產(chǎn)婦過(guò)于肥胖，導(dǎo)致腹壁切口上下脂肪占據(jù)較大空間，使切口相對(duì)較??；④產(chǎn)婦下腹有手術(shù)史，由于疤痕組織彈性差，導(dǎo)致切口相對(duì)較?。虎葑非笮g(shù)后切口美觀使腹部切口過(guò)小。為避免上述問(wèn)題的發(fā)生，術(shù)前應(yīng)對(duì)產(chǎn)婦經(jīng)行充分的了解，充分預(yù)測(cè)胎兒的大小，同時(shí)了解胎頭的位置，切口的大小與胎兒的大小及胎頭的位置緊密相連，如按常規(guī)切口而胎兒過(guò)大或位置不正造成切口相對(duì)過(guò)小，就會(huì)導(dǎo)致皮膚切口梗阻或子宮切口梗阻，此類工作必須由術(shù)者親身檢查核實(shí)，做到術(shù)前心中有數(shù)，而不能盲目上臺(tái)。

1.4.5 術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足：術(shù)者與助手的配合不協(xié)調(diào)，剖宮產(chǎn)術(shù)要求術(shù)者具備豐富的產(chǎn)科專業(yè)經(jīng)驗(yàn)，熟練的手術(shù)操作技能，同時(shí)剖宮產(chǎn)術(shù)需要較高的團(tuán)隊(duì)合作經(jīng)驗(yàn)，術(shù)者與助手配合的默契程度對(duì)手術(shù)的成功與否至關(guān)重要。術(shù)前術(shù)者與助手應(yīng)充分交流，并預(yù)計(jì)可能出現(xiàn)的問(wèn)題及可以采取處理的降低方法，術(shù)者熟練的婦產(chǎn)經(jīng)驗(yàn)及手術(shù)小組的默契配合可以降低剖宮產(chǎn)術(shù)娩頭困難，提高手術(shù)的成功率。

2 結(jié)果

124例產(chǎn)婦切口均甲級(jí)愈合，產(chǎn)后定期隨訪無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，本組新生兒娩頭時(shí)間平均為40 s，最長(zhǎng)娩頭時(shí)間為130 s，發(fā)生新生兒輕度窒息9例，無(wú)重度窒息患兒，經(jīng)處理后均正常出院。

3 討論

本組124例娩頭困難者中，胎頭高浮46例，高達(dá)37.07%；胎頭深陷32例，占25.81%；巨大兒12例，占9.68%；麻醉效果不良20例，占16.13%；腹壁切口及子宮切口相對(duì)過(guò)小5例，占4.03%；原因不明9例，占7.26%。從本組資料看，胎頭高浮和胎頭深陷所占比例不小，胎頭高浮所占比例要高于胎頭深陷，說(shuō)明胎頭高浮較深陷更易發(fā)生取頭困難，我院一般處理方法是子宮切口稍高些（子宮下端高位剖宮產(chǎn)）。破膜后吸羊水，不要急于出頭，先有助手推壓宮底，使胎頭下降至切口。然后由助手以手固定宮底的同時(shí)，術(shù)者手托抬頭娩胎兒。仍不能娩出可用胎頭吸引或產(chǎn)鉗娩出。值得注意的是，在使用產(chǎn)鉗時(shí)不能用力過(guò)猛，以免對(duì)胎兒的頭皮造成傷害，對(duì)于巨大兒的產(chǎn)婦，應(yīng)注意子宮切口的大小，避免子宮切口相對(duì)過(guò)小。對(duì)于麻醉效果不理想者，若有足夠的時(shí)間經(jīng)行二次麻醉，應(yīng)立即實(shí)行重新麻醉，若出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫，術(shù)者應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)大腹壁及子宮切口以避免出現(xiàn)切口梗阻，必要時(shí)可于兩側(cè)腹直肌中部離斷部分腹直肌解除梗阻，對(duì)于腹壁切口及子宮切口相對(duì)過(guò)小，則要術(shù)前對(duì)產(chǎn)婦經(jīng)行充分的了解，充分預(yù)測(cè)胎兒的大小，同時(shí)了解胎頭的位置，此類問(wèn)題通過(guò)術(shù)者對(duì)產(chǎn)婦細(xì)致了解而完全可以避免，關(guān)于原因不明的娩頭困難，實(shí)際上是醫(yī)源性因素，本組資料占7.26%，提示我們應(yīng)加強(qiáng)責(zé)任心及熟悉掌握手術(shù)技巧，術(shù)者要認(rèn)真負(fù)責(zé)的地帶每一例手術(shù)，加強(qiáng)術(shù)者與助手配合，遇事冷靜，配合默契，切忌粗心大意，我院在此方面對(duì)每一位工作人員都作出了嚴(yán)格的要求，避免人為的取頭困難發(fā)生。

隨著醫(yī)療技術(shù)的日益進(jìn)步，剖宮產(chǎn)已成為解決難產(chǎn)和某些高危妊娠以挽救孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒生命常用的有效手段，順利取出胎兒，及時(shí)拯救母子是剖宮產(chǎn)術(shù)的基本目的，并力求減少母嬰損傷等并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)娩頭困難，胎兒娩出的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，將對(duì)胎兒造成較大損傷，若娩頭時(shí)間超過(guò)了150 s，胎糞吸入性肺炎及新生兒窒息發(fā)生率明顯增加。所以為了避免此類情況的發(fā)生，在術(shù)前醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)產(chǎn)婦的情況要仔細(xì)檢查，胎兒的大小，胎頭的位置高低，臨產(chǎn)時(shí)間的長(zhǎng)短做到充分的了解，做到心中有數(shù)，充分考慮術(shù)中采用的切口、操作方法及可能出現(xiàn)問(wèn)題的對(duì)策，對(duì)產(chǎn)婦可能發(fā)生的情況處理的及時(shí)得當(dāng)，加強(qiáng)責(zé)任性和操作技能訓(xùn)練，將人為的取頭困難發(fā)生率降到最低。