子宮肌瘤微創(chuàng)手術(shù)與術(shù)后妊娠期間子宮破裂探討

【中圖分類號】R45 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）07-0248-01

子宮肌瘤是女性生殖器官最常見的良性腫瘤，發(fā)生率為20～30%^[1]，近年有呈現(xiàn)年輕化的趨勢。雖然子宮肌瘤是良性腫瘤，但卻嚴(yán)重影響育齡婦女的身體健康和生活質(zhì)量，也可導(dǎo)致不孕、自然流產(chǎn)、早產(chǎn)及難產(chǎn)。這些年來，隨著婦科內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展和廣泛應(yīng)用，子宮肌瘤的手術(shù)治療逐漸向保留子宮、保留生育功能的宮、腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療方向發(fā)展，且生育前的子宮肌瘤剔除術(shù)增加，因而使得術(shù)后再妊娠的女性增多。

1 子宮肌瘤手術(shù)治療的指征

子宮肌瘤的手術(shù)應(yīng)有嚴(yán)格指征，即子宮大于妊娠10周，月經(jīng)過多繼發(fā)貧血，有膀胱、直腸壓迫癥狀，肌瘤生長較快且保守治療無效。對于尚未生育的女性，在排除導(dǎo)致不孕或反復(fù)流產(chǎn)等的其他因素后，應(yīng)手術(shù)治療。

2 子宮肌瘤的術(shù)式

治療子宮肌瘤的手術(shù)主要包括：（1）腹腔鏡子宮切除術(shù)；（2）腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)（LM）；（3）宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)；（4）阻斷子宮肌瘤血供的手術(shù)。手術(shù)方式的選擇應(yīng)根據(jù)肌瘤的大小、位置、數(shù)目、患者年齡、癥狀、有無生育要求和意愿等多種因素綜合考慮。這里主要討論與圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)相關(guān)的后3種術(shù)式。

2.1 腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)

2.1.1 LM的開創(chuàng)及改進(jìn)：1979年Semm^[2]首次報(bào)道了漿膜下子宮肌瘤的LM手術(shù)，開創(chuàng)了LM的先河。該手術(shù)在腹腔鏡下剝出肌瘤，修復(fù)子宮創(chuàng)面，用手動或電動粉碎機(jī)粉碎肌瘤，經(jīng)腹部套管取出。此術(shù)應(yīng)用于臨床已20余年，但至今仍有爭議。LM術(shù)保留了子宮，不影響卵巢血運(yùn)，保留了生育功能。其優(yōu)點(diǎn)為創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后疼痛和粘連減少。LM是需要有縫合和取出組織等專門技術(shù)的高級腹腔鏡手術(shù)，盡管理論上LM是微創(chuàng)手術(shù)，但對于子宮本身仍是高度侵入性的操作，切開包膜暴露肌瘤、取出肌瘤、修復(fù)肌壁三步均有難度，術(shù)后的高病率、高輸血率、產(chǎn)前和產(chǎn)時子宮破裂等無一不是對手術(shù)醫(yī)師技術(shù)的挑戰(zhàn)。所以，LM要求由有經(jīng)驗(yàn)、熟練掌握內(nèi)鏡縫合技巧的術(shù)者完成。為減少LM的難度，1994年Nezhat報(bào)道了結(jié)合腹腔鏡手術(shù)和腹部小切口操作的腹腔鏡輔助子宮肌瘤剔除術(shù)（LAM），該手術(shù)便于取出大的肌瘤和進(jìn)行多層肌壁縫合，關(guān)閉瘤床，是用輔助的腹部小切口安全替代LM的方法。其操作難度低于LM，子宮切口縫合較好，可防止愈合缺陷，手術(shù)時間可能縮短。但LAM不是微創(chuàng)手術(shù)，腹部切口很難限于4cm。

2.1.2 LM切口與術(shù)中出血：Sizzi等前瞻性研究了2050例LM。37%用血管收縮劑，縱切口，用0～1號Poglactin縫合1～2層。并發(fā)癥發(fā)生率11.0%（225/2050），其中最為嚴(yán)重的并發(fā)癥是出血（14例，6.8%）。有學(xué)者指出子宮內(nèi)血管為水平方向分布，子宮的切口不宜縱切，橫行切口出血少，而且便于體內(nèi)縫合。

2.1.3 LM術(shù)的妊娠子宮破裂：無手術(shù)創(chuàng)傷的子宮在妊娠期、產(chǎn)時、產(chǎn)后的發(fā)生破裂和穿孔的發(fā)生率為1/2500～1/1200。LM術(shù)后妊娠子宮破裂的發(fā)生率約0.5%～1.5%，遠(yuǎn)高于非LM者，也高于TARM。在2004年以前，文獻(xiàn)曾有15例LM術(shù)后妊娠子宮破裂的報(bào)道。2004年意大利Malbert等報(bào)道了第16例。此后自2005年到2009年Medline中又檢索到7例LM術(shù)后孕20～35周妊娠子宮破裂的報(bào)道。這一現(xiàn)象已引起學(xué)界高度關(guān)注。

2.1.4 建議LM術(shù)后的避孕時間：術(shù)后近期妊娠，瘢痕組織愈合時間短，局部組織彈性差、炎細(xì)胞浸潤。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為術(shù)后應(yīng)避孕半年到1年。

2.2 宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)

2.2.1 TCRM的術(shù)前預(yù)處理和適應(yīng)證：黏膜下子宮肌瘤的發(fā)生率約占子宮肌瘤的30%。宮腔鏡除可切除黏膜下肌瘤外，還可以切除壁間內(nèi)凸肌瘤和接近黏膜的肌瘤。黏膜下肌瘤常合并慢性子宮內(nèi)膜炎，惡性變（平滑肌肉瘤）的危險性較大，或有出血傾向。術(shù)前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行宮腔鏡檢查，除外惡性病變，必要時需宮腔鏡B超聯(lián)合檢查確定，為預(yù)防宮腔鏡手術(shù)特有的并發(fā)癥——體液超負(fù)荷和低鈉血癥性腦病，手術(shù)時間應(yīng)嚴(yán)格限制在1h以內(nèi)。所以，TCRM手術(shù)的子宮肌瘤不可過大，一般直徑≤5cm為宜。對直徑>5cm的黏膜下肌瘤，可口服孕三烯酮或肌注GnRH-a類藥物進(jìn)行預(yù)處理，使子宮肌瘤體積縮小，宮腔空間增大，血管再生減少，以減少TCRM術(shù)中出血，縮短手術(shù)時間，降低手術(shù)難度。

2.2.2 TCRM術(shù)后妊娠子宮破裂：TCRM術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，如術(shù)時未發(fā)生子宮穿孔，術(shù)后2個月即可妊娠。

此類手術(shù)指阻斷給子宮肌瘤供血的子宮動脈，必要時同時阻斷卵巢動脈吻合支，使肌瘤因缺血而萎縮、變性、發(fā)育停滯、癥狀緩解，達(dá)到治療目的。手術(shù)方法主要有以下兩種。

2.2.2.1 雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)（UAE）UAE具有臨床療效好、微創(chuàng)、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低的特點(diǎn)。UAE治療后3個月可見肌瘤縮小，6個月明顯縮小，術(shù)后5年平均肌瘤縮小率40%～89%，復(fù)發(fā)率10%～20%。有生育要求者自然受孕率27%～52%。

2.2.2.2 UAO：用于治療有癥狀的子宮肌瘤，可使肌瘤體積縮小，有效改善月經(jīng)過多和痛經(jīng)癥狀。其治療效果與UAE相同，但患者不會出現(xiàn)UAE時的腹部劇痛。

隨著婦科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，有癥狀子宮肌瘤的剔除方法有了開腹、腹腔鏡、宮腔鏡、UAO和UAE等多種選擇。肌瘤剔除是簡單的手術(shù)，剔除肌瘤有利于生育，但手術(shù)措施不安全，可導(dǎo)致術(shù)后粘連和疼痛，甚至不孕；術(shù)后再次妊娠如發(fā)生子宮破裂，可導(dǎo)致失去子宮，甚至患者生命，術(shù)者必須審慎行事。

參考文獻(xiàn)

[1] Dubuisson JB，F(xiàn)auconnier A，F(xiàn)ourhotte V.et al. Laparoscopic myomectomy：predicting the risk of conversion to open procedure.Hum Repord，2001，16：1727-1731

[2] Semm K. New methods of pelviscopy （gynecologic laparoscopy） for myomectomy，ovariectomy，tubectomy and adnectomy.Endoscopy，1979，11：85-93.