血液灌流聯(lián)合血液透析治療尿毒癥皮膚瘙癢的觀察及護理

摘要：目的：觀察血液灌流聯(lián)合血液透析治療尿毒癥患者皮膚瘙癢的治療效果，為該類患者的治療提供依據(jù)，改善其生活質(zhì)量。方法：對44例患者隨機分為血液灌流+血液透析（HP/HD）組（治療組）和血液透析（HD）組（對照組）各22例，治療6周后皮膚瘙癢臨床癥狀的改善情況。結(jié)果：6周后皮膚瘙癢改善率治療組為86.36%（19/22例），對照組為18.18%（4/22例），二者比較差異有統(tǒng)計學意義（χ1=16.3，P<0.05）。結(jié)論：血液灌流聯(lián)合血液透析治療尿毒癥皮膚瘙癢癥狀效果明顯，彌補了單純血液透析的缺點。

關鍵詞：血液灌流；血液透析；尿毒癥；皮膚瘙癢；護理

【中圖分類號】

R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）07-0224-02

血液透析是目前治療各種原因?qū)е碌哪蚨景Y患者的有效方法之一，隨著尿毒癥患者生存期的延長，皮膚瘙癢是慢性腎功能不全維持性血液透析患者最常見的癥狀之一，發(fā)生率可達到36.1%^[1]。瘙癢使患者難忍，煩躁不安，轉(zhuǎn)輾難眠，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，這也是長期透析患者棘手的臨床問題。尿毒癥患者往往合并鈣磷代謝紊亂，甲狀旁腺功能亢進，血中甲狀旁腺激素增高，導致腎性骨病、周圍神經(jīng)病變、皮膚瘙癢等，而血液灌流是血液經(jīng)體外循環(huán)，通過吸附裝置，清除血液中大中分子物質(zhì)，達到血液凈化的一種方法。我科采用血液灌流聯(lián)合血液透析治療皮膚瘙癢患者，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：44例患者均為慢性腎衰竭維持性血液透析患者，其中男性37例，女性7例，年齡32歲～69歲，平均年齡46.7歲，原發(fā)病慢性腎小球腎炎11例，糖尿病23例，原發(fā)性高血壓病5例，先天性多囊腎2例，腎淀粉樣變1例，梗阻性腎病2例，出現(xiàn)瘙癢癥狀時間最短20天，最長3個月。血液透析時間2a～6a，每周透析2次～3次，4h/次。

1.2 治療方法

1.2.1 材料透析機為日機裝DBB-27，透析器為威高空心纖維F14，灌流器為珠海麗珠生物材料有限公司生產(chǎn)的HA-130型樹脂灌流器，透析液為碳酸氫鹽透析液。灌流器為透析器為F6，透析機為日機裝DBB-27型，用碳酸鹽透析液。

1.2.2 操作方法： 治療組采用HA-130型樹脂灌流器與透析器串聯(lián)做灌流透析（HP/HD）治療。以建立血液通路，行HP聯(lián)合HD治療，血液灌流與血液透析器串聯(lián)，血流量為200ml/min，透析液流量為500ml/min，采用體內(nèi)全身肝素化法，首劑肝素應用0.7mg/kg，追加肝素10mg/h～20mg/h，于結(jié)束前30min停用，先行HP聯(lián)合HD治療2h，灌流器及附能力達到飽合以后取下灌流器，再繼續(xù)進行HD2h，總治療時間4h，每周HD2次～3次，HP1次。

1.2.3 瘙癢癥狀改善的評定標準： 瘙癢基本消失和明顯減輕為顯效；瘙癢減輕為有效；瘙癢無明顯改善為效差。

1.3 統(tǒng)計學方法對所得結(jié)果進行x2檢驗，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

經(jīng)6周治療，皮膚瘙癢改善率治療組為86.36%（19/22例），對照組為18.18%（4/22例），二者比較差異有統(tǒng)計學意義，兩組比較見表1。

3 護理

3.1 嚴密監(jiān)測血壓的變化HP/HD聯(lián)合治療體外循環(huán)的血容量較多，可出現(xiàn)不同程度的血壓下降。血流量應從100ml/min開始，觀察血壓、脈搏和心率，10min內(nèi)提高到150ml/min后如血壓穩(wěn)定，可達到200～250ml/min，中途如有血壓下降，可以減慢泵速，停止超濾，補液，必要時用升壓藥。

3.2 加強巡視，防止凝血隨時觀察HP/HD治療中透析器，灌流器情況，保持血壓穩(wěn)定，血流量充足。灌流器預充要充分。嚴密觀察機器的轉(zhuǎn)動，避免血液停滯引起凝血。每30～60min記錄1次生命體征及各項監(jiān)測參數(shù)，同時注意觀察患者穿刺部位有無血腫、外滲，發(fā)現(xiàn)異常，及時處理，以保證HP/HD的順利進行。

3.3 觀察有無出血和滲血HP/HD治療尿毒癥皮膚瘙癢時，為防止凝血，加大了肝素的用量，加上樹脂吸附血小板和纖維蛋白，可出現(xiàn)不同程度的出血傾向，治療結(jié)束后用等量的魚精蛋白中和肝素，在24h內(nèi)盡量不做靜脈穿刺和肌肉注射。

3.4 生活護理HP/HD治療過程中氨基酸、維生素及其他營養(yǎng)物質(zhì)丟失較多，應加強營養(yǎng)供應。向患者及家屬反復講解遵醫(yī)囑合理飲食的重要性，幫助患者調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，制定每日食譜，鼓勵患者進食高熱量，優(yōu)質(zhì)蛋白，高鈣低磷、低脂飲食，在不違反飲食原則的基礎上，盡量適合患者的口味，以增進食欲，保證營養(yǎng)供給，另外，適當活動，生活規(guī)律，保證充分的睡眠和休息。

4 討論

尿毒癥患者皮膚瘙癢是慢性腎衰、血透患者常見癥狀之一，約占血透患者的80%^[2]。瘙癢使患者難忍，煩躁不安，輾轉(zhuǎn)難眠，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。目前瘙癢的原因與發(fā)病機制不太清楚，可能與皮膚干燥、周圍神經(jīng)病變、血漿血胺水平升高等因素有關^[3]，而且不同患者，其原因也不盡相同。許多學者提出了中分子學說，認為尿毒癥患者皮膚瘙癢與血液內(nèi)中分子毒素在體內(nèi)的蓄積有關。尿毒癥患者體內(nèi)MMS蓄積越多，其神經(jīng)毒性造成的皮膚瘙癢發(fā)生率也就越高。如果采用單一的HD治療對小分子毒素清除率較高，效果好。但對中分子毒素卻清除不充分。而HP可吸附分子量較大的物質(zhì)，對中分子毒素的清除優(yōu)于HD。但對小分子毒素清除率不高，且不能調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。因此，HP與HD聯(lián)合治療可以取長補短，全面清除尿毒癥患者體內(nèi)代謝產(chǎn)物、致病因子以及調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡。HP/HD聯(lián)合治療后，皮膚瘙癢癥狀大多數(shù)明顯改善，根據(jù)皮膚瘙癢程度，臨床上分為中輕、中、重度三個等級，我們觀察HP聯(lián)合HD治療，中度皮膚瘙癢一般連續(xù)3次皮膚瘙癢基本緩解。對重度皮膚瘙癢者要增加血透灌流次數(shù)，連續(xù)治療6次可使大多數(shù)皮膚瘙癢癥狀緩解。這不僅給個人、家庭和社會帶來福音，更明顯提高了患者的生活質(zhì)量和生存率。

參考文獻

[1] 黎剛，易素蘭，陳浩.血液灌流聯(lián)合血液透析治療尿毒癥患者皮膚瘙癢的臨床觀察[J].西南軍醫(yī)，2008，16（6）

[2] 張正秀，劉高倫，何洪斌.尿毒癥瘙癢臨床與治療初探.中國血液凈化雜志，2004，12（3）：667-668.

[3] 馬鳴杰，劉梅.臨床血液透析學.天津：天津科學技術(shù)出版社，2001，217.