器官移植患者行頸椎內(nèi)固定術(shù)的護理

摘要：目的：通過2例腎移植術(shù)后患者行脊椎內(nèi)固定術(shù)成功病例的護理體會，說明器官移植后使用慢性抑制劑已不再是頸椎手術(shù)的禁忌。方法：回顧2011年至2013年腎移植術(shù)后患者行脊椎內(nèi)固定術(shù)2例， 在相關(guān)科室的配合下，給予充分的圍手術(shù)期準備，并對相關(guān)數(shù)據(jù)、方法及并發(fā)癥和合并癥給予處理、分析。結(jié)果：2例患者出院后跟蹤隨訪1年，功能恢復(fù)良好，無相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)論：器官移植術(shù)后患者進行脊椎手術(shù)時，由于自身的特殊情況，術(shù)前及術(shù)后都需進行全面、系統(tǒng)的綜合治療與精心護理，在保證移植器官充分安全的前提下，才能避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，獲得手術(shù)的成功。

關(guān)鍵詞：器官移植； 頸椎內(nèi)固定； 護理

【中圖分類號】

R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）07-0212-02

自20世紀中葉以來，器官移植的免疫學(xué)理論逐漸建立并不斷完善，器官移植手術(shù)治療水平不斷提高，新型免疫抑制藥物不斷涌現(xiàn)并應(yīng)用于臨床，腎、肝、心臟移植等相繼獲得成功，器官移植患者的生存率和生活質(zhì)量顯著提高，器官移植技術(shù)已經(jīng)成為公認的治療各種終末期器官疾病的有效手段^[1]，器官移植作為一種器官衰竭的救治手段已經(jīng)在世界范圍內(nèi)獲得普遍認可。許多被疾病困擾的患者通過器官移植獲得新生，重新回到工作崗位，回歸社會。

由缺鈣引起的骨質(zhì)疏松性骨折是器官移植的并發(fā)癥之一，可影響病人的生活質(zhì)量。來自德國海德爾堡大學(xué)的Gudrun Leidig-Bruckner博士發(fā)表文章指出，接受器官移植后的患者罹患椎骨骨折的危險性增加。又有研究對191例腎移植患者隨訪3年，發(fā)現(xiàn)椎體骨折或四肢骨折的發(fā)病率高達24%， 7-10%的腎移植受著在術(shù)后會發(fā)生一次以上的骨折事件，骨折風(fēng)險率比健康人群高360-380%。腰椎骨折較下肢風(fēng)險大，約30%一45%的器官移植受者存在脊椎壓縮性骨折，并可出現(xiàn)脊柱向后突起，有叩擊痛及周圍肌肉的壓痛^[2]，這與腰椎中松質(zhì)骨比例大，免疫抑制劑對松質(zhì)骨的影響明顯有聯(lián)系^[3] 。患者的生存期延長，對生活質(zhì)量的要求也越來越高，一些患者對選擇性手術(shù)期望值明顯增加^[4]。我院給2名腎臟移植患者行脊椎內(nèi)固定術(shù)，患者恢復(fù)良好，無相關(guān)合并癥的發(fā)生，生活質(zhì)量明顯得到改善。現(xiàn)將護理體會總結(jié)如下。

1 對護理人員的基本要求

護理人員在熟練掌握腎移植常規(guī)護理理論知識和操作技術(shù)的基礎(chǔ)上，還必須具備有關(guān)器官移植后骨質(zhì)疏松癥的基本理論知識，如移植后受者出現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥的可能原因（如長期大劑量使用糖皮質(zhì)激素）、相關(guān)的骨質(zhì)疏松危險因素（如長期臥床、活動明顯減少、營養(yǎng)和礦物質(zhì)攝入不足和吸收不良等）、臨床表現(xiàn)（如腰背痛、脊椎壓縮性骨折、股骨頸骨折等）、定期的骨密度測量、骨質(zhì)疏松癥的診斷標準、預(yù)防和治療原則等。

2 術(shù)前準備

2.1 心理護理：病人經(jīng)過器官移植手術(shù)，又加上為腎移植術(shù)后長期的病痛折磨，使患者容易產(chǎn)生恐懼、焦慮、煩躁、緊張，因此醫(yī)護人員向患者介紹成功病歷，消除顧慮使病人明白良好的心情是手術(shù)成功的關(guān)健，積極配合治療和護理。

2.2 推動氣管及食管訓(xùn)練：為更好地暴露手術(shù)部位，使病人適應(yīng)術(shù)中因牽拉氣管、食管而引起憋氣、惡心、嘔吐及組織水腫發(fā)生呼吸困難而引起窒息等不適感。術(shù)前應(yīng)教會病人氣管及食管推拉訓(xùn)練。向病人說明氣管推拉訓(xùn)練的目的和配合方法。

訓(xùn)練方法：病人取仰臥位，枕頭墊于肩下，頭向后伸，用右手（左手）除拇指外的4指指端將氣管從右側(cè)推向（或牽拉）至左側(cè)，推動力度以病人感到憋氣為宜。要求氣管推移過中線1cm—2cm，開始時停留5s—10s，以后逐漸增加到30-60min，每天3—4次。如此訓(xùn)練3—5天，直到病人能適應(yīng)，耐受手術(shù)要求為止，并指導(dǎo)病人做深呼吸訓(xùn)練^[5]。避免術(shù)中牽拉氣管而損傷鄰近組織、血管和神經(jīng)，引起術(shù)后并發(fā)癥^[6]。

2.3 消毒隔離知識及疾病相關(guān)知識教育

2.3.1 病房每日6：30、15：00、21：30紫外線消毒30min，保持個人床單位清潔平整，溫濕度適宜，保持皮膚及口腔衛(wèi)生。使家屬建立無菌觀念，避免增加病人的感染機會。

2.3.2 床上排便、排尿的教育：有目的指導(dǎo)病人在床上練習(xí)排便、排尿，詳細地講解練習(xí)床上排便、排尿的重要性：預(yù)防術(shù)后因疼痛、臥床、腸蠕動減慢而引起的尿潴留、便秘排便困難。

2.3.3 有關(guān)檢查的教育：向患者講明術(shù)前檢查的重要性，使其能愉快地接受和配合。

2.4 飲食護理：加強營養(yǎng)，增強對手術(shù)的耐受力，指導(dǎo)患者進食高熱量，高維生素，適量的蛋白質(zhì)，不增加腎臟負擔(dān)為出發(fā)點。

2.5 術(shù)日準備①除常規(guī)檢查外還應(yīng)做好尿肌酐，尿素氮，血型、血沉，凝血，C反應(yīng)蛋白等的檢查。②備皮、術(shù)前保留導(dǎo)尿及靜點抗菌素。

3 術(shù)后護理

3.1 保持正確體位：頭頸部五枕固定，翻身時，保證頭、頸、軀干成一軸線，仰臥時，枕頭的高度會使脊柱在同一水平線上，防止植骨塊脫落。

3.2 遵醫(yī)囑給予多參數(shù)監(jiān)護和氧氣吸入，密切觀察生命體征和指脈氧的變化。評估患者的神志及生命體征變化。

3.3 保持呼吸道通暢，密切觀察呼吸的變化，協(xié)助患者做深呼吸，鼓勵病人咳嗽、咳痰。術(shù)后病人咳嗽時不宜用力過猛，痰稠者常規(guī)給予霧化吸入（0.9%氯化鈉30ml+糜蛋白酶4000u+慶大霉素8萬u+地塞米松5mg），時間安排在三餐后2h，減輕咽部不適感，預(yù)防呼吸道感染，并準備急救物品。發(fā)現(xiàn)呼吸急促、肺部羅音者應(yīng)及時行X線檢查。

3.4 保持傷口敷料清潔、干燥，保持引流管通暢，注意觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，防止管道扭曲受壓、脫落引起血腫壓迫氣管，引起喉部痙攣。

3.5 尿管護理：因患者為腎移植術(shù)后病人，嚴密觀察并記錄尿液的顏色及量，保持尿管通暢。每日6：00、21：00進行會陰護理兩次，若無異常應(yīng)盡早拔除尿管。

3.6 飲食護理：術(shù)后3日內(nèi)宜食低脂易消化流食物，溫度不宜過高（38-40℃為宜），速度不宜過快，以保證熱量攝入（2400kj/d）。加強營養(yǎng)支持，增加抗感染能力，以富含鈣磷食物為主，多進食乳制品、海產(chǎn)品、豆制品、綠色蔬菜。注意補充含維生素D較高的食物（如動物肝臟、海魚、蛋黃、乳油），必要時補充活性維生素D（骨化三醇），以調(diào)節(jié)鈣磷代謝，促進骨鈣化。另外，還需注意補充與骨代謝相關(guān)的其它營養(yǎng)素，如維生素K、蛋白質(zhì)、鈉及必需微量元素氟、錳、銅、鋅等。要避免過量飲用咖啡及碳酸型飲料。

3.7 基礎(chǔ)護理：保持口腔清潔，給予口腔護理4/日，觀察口腔粘膜有無異常，如發(fā)現(xiàn)白斑或潰瘍，及時涂片尋找霉菌。保持床單位干凈整潔，保持病室空氣清新，溫濕度適宜，定時通風(fēng)，每日 6：30、15：00、21：30紫外線消毒30min。減少探視，避免交叉感染。

3.8 監(jiān)測生命體征每小時1次，觀察感染早期征象，正確采集標本（做細菌培養(yǎng)或抹片），為確定感染提供參考依據(jù)。

4 并發(fā)癥預(yù)防

4.1 植骨塊脫落：最常見，植骨塊碎裂并前移脫落，多發(fā)生手術(shù)初期5—7天內(nèi)。術(shù)后護理，關(guān)鍵在于防止頸椎過度屈伸旋轉(zhuǎn)，保持中立位，在滾動式翻身時應(yīng)保持頭、頸、軀干在同一水平。

4.2 神經(jīng)損傷是頸椎手術(shù)主要并發(fā)癥。術(shù)中損傷喉返神經(jīng)，表現(xiàn)聲音嘶啞及嗆咳。一般是由于術(shù)中對喉返神經(jīng)刺激和推拉氣管訓(xùn)練不到位引起。

4.3 感染：是術(shù)后嚴重并發(fā)癥。器官移植術(shù)后長時間使用免疫抑制劑，抵抗力低下，再由于手術(shù)創(chuàng)傷，極易出現(xiàn)感染但又難以避免。要合理使用抗生素、激素及免疫抑制劑確保療效可靠，同時注意觀察藥物的不良反應(yīng)，防止長時間用藥產(chǎn)生的并發(fā)癥。

5 功能鍛煉

5.1 手功能鍛煉：脊髓受壓后，可造成脊髓?。ㄊ种搁g肌麻痹致手指并攏及握拳障礙）^[7]，因此，術(shù)后早期（1d-5d）應(yīng)主要鍛煉手的提與握的功能，包括拇指對指、對掌練習(xí)、手握拳后用力伸指、分指練習(xí)、進行上肢外展內(nèi)收用手指夾紙練習(xí)。用干毛巾擦拭雙上肢，促進表皮神經(jīng)恢復(fù)。

5.2 四肢及關(guān)節(jié)的鍛煉：術(shù)后第一天生命體征平穩(wěn)后嚴密觀察四肢感覺運動情況，并協(xié)助患者進行四肢主動活動，運動幅度由小到大，以不引起疼痛為度。

5.3 離床活動：術(shù)后2—3天可佩戴頸托，進行下地活動并繼續(xù)進行手部及頸部和四肢活動。活動量循序漸進，以不疲勞為度，鼓勵病人生活自理，避免暴力牽拉引起脊髓再次損傷。

6 出院指導(dǎo)

術(shù)后戴頸托3個月，防止頸部過度活動^[8]，鼓勵病人最大限度生活自理，睡眠時枕頭高低適度，禁止頸部按摩，定期復(fù)查。

7 結(jié)論

器官移植患者需要長期接受免疫抑制劑治療，目前，非特異性的免疫抑制治療不可避免給患者增加了感染、免疫缺陷等并發(fā)癥發(fā)生幾率^[9]。為器官移植后骨病以及骨折患者進行手術(shù)治療能有效解除患者的病痛，提高其生活質(zhì)量，但前提是重視圍手術(shù)期處理，故術(shù)前術(shù)后必須充分準備，制定合理的個性化護理計劃，配合適當(dāng)?shù)氖中g(shù)、治療方案，可以控制或減少以上危險因素，有效預(yù)防并發(fā)癥，促進術(shù)后預(yù)期康復(fù)。

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