以雷米封為主治療四例結(jié)核病體會(huì)

關(guān)鍵詞：雷米封； 四例； 結(jié)核病

【中圖分類號(hào)】

R917 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-3763（2014）07-0178-02

結(jié)核病是一種常見(jiàn)的疾病，除肺內(nèi)結(jié)核外，肺外結(jié)核亦不少見(jiàn)。對(duì)于結(jié)核病的治療一般開始經(jīng)口服雷米封加鏈霉素或乙胺丁醇治療往往難以短期控制住病情，更做不到近控速治使疾病緩解。一些如低熱、食欲不振、盜汗、乏力等一些癥狀既得不到迅速轉(zhuǎn)變，同時(shí)也許為結(jié)核病菌耐藥留下了隱患。筆者在臨床中摸索及參考部分醫(yī)藥文獻(xiàn)，治療4例結(jié)核病人效果良好，現(xiàn)介紹如下。

病例一：結(jié)核性腹膜炎

鄭某 女 70歲，起病時(shí)食欲不振、乏力、低熱、右下腹疼痛2日余，查：右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)有壓痛及反跳痛，擬診為闌尾炎，經(jīng)青霉素等抗感染和服治闌尾炎的中藥，治療三天無(wú)緩解，患者出現(xiàn)盜汗，診斷考慮結(jié)核性腹膜炎，經(jīng)用大量雷米封（患者體重約45kg，雷米封每日0.6-0.9g分三次口服），鏈霉素0.75g肌肉注射，用藥三日癥狀無(wú)緩解。雷米封改為肌肉注射（當(dāng)時(shí)院里只有供肌肉注射的針劑）每日0.6g，鏈霉素用量同上，用藥三天仍無(wú)效果，考慮是否為雷米封在血中濃度不高，急尋購(gòu)到能靜脈應(yīng)用的雷米封注射。用雷米封0.6g加5%的葡萄糖20ml緩慢靜注，同時(shí)使用鏈霉素肌注，3小時(shí)后低熱退去，食欲開始改善。第二天雷米封0.5g加葡萄糖靜注，用至10天所有癥狀全部消失。后改用口服雷米封等抗結(jié)核藥治至全愈。

病例二：結(jié)核性腦膜炎

宋某 男 20歲，因乏力、盜汗、低熱、頭痛，檢查有腦膜刺激征，在某衛(wèi)生院住院治療，診斷為結(jié)核性腦膜炎。經(jīng)抗結(jié)核治療三天病情無(wú)緩解，來(lái)我處治療，查體溫37.9°，重病容，食欲全無(wú)，極度乏力，參考《內(nèi)科手冊(cè)》^[1]每日劑量用雷米封1200mg加5%的葡萄糖靜脈注射，鏈霉素每日0.75g肌注，維生素B1 100mg肌注，用能量等1500ml液體靜滴，3小時(shí)后體溫正常，4小時(shí)后頭痛消失，食欲好轉(zhuǎn)。第二天開始每日用氫化可的松100mg（靜滴3天以防腦膜粘連），兩日后全身情況迅速改善。從第二天開始每日減少雷米封量100mg至第8日每日500mg，用到第10日停止靜脈注射，雷米封改為口服，加用乙胺丁醇等抗結(jié)核藥治至全愈。

病例三：支氣管淋巴結(jié)核

龔某 男 9歲，乏力、食欲不振、咳嗽、低熱、盜汗一周余，經(jīng)某衛(wèi)生院檢查診斷為支氣管淋巴結(jié)核，患者住院一周上述癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，來(lái)我院治療。查體溫37.6°。為迅速控制結(jié)核所致的毒性癥狀，每日用雷米封300mg加5%葡萄糖20ml靜脈注射，鏈霉素0.4g肌肉注射每日一次，維生素B6每次口服10mg一日三次，維生素B1每日100mg肌注一次，一日后體溫正常，食欲改善，隨之乏力好轉(zhuǎn)。每日用復(fù)方甘草片含服。3天后咳嗽明顯減輕，5天后咳嗽消失，繼以抗結(jié)核治療至全愈。

病例四：浸潤(rùn)型肺結(jié)核

楊某 男 52歲，因咳嗽、盜汗、食欲減退、體衰、偶有咳血發(fā)熱，在某衛(wèi)生院住院X胸片診斷為浸潤(rùn)性肺結(jié)核，經(jīng)口服雷米封和乙胺丁醇、肌注鏈霉素12天，仍無(wú)好轉(zhuǎn)。懷疑是否為惡變所致，建議去省醫(yī)院檢查?；颊呖紤]如是惡變?nèi)ナ♂t(yī)院治療也不一定能治好，于是來(lái)我處治療。筆者認(rèn)為可能是結(jié)核毒力強(qiáng)，一般抗癆治療方法可能難以生效，故用雷米封每日600mg加葡萄糖20ml靜注，維生素B1 100mg，鏈毒素80萬(wàn)肌注，同服維生素B6，再用能量靜滴及潑尼松30mg口服，一天后發(fā)熱停止，食欲好轉(zhuǎn)。三天后食欲如常人，精神體力迅速好轉(zhuǎn)，咳嗽消失。其它如盜汗停止，三天后停用潑尼松。雷米封靜脈給藥共4周，鏈霉素改為0.75g肌注。一月后停用鏈霉素，雷米封改為口服，加用乙胺丁醇等治至全愈。

體會(huì)：雷米封1952年開始運(yùn)用臨床，是最有效的抗結(jié)核病藥之一，它具有殺菌力強(qiáng)，可口服，劑量小，毒性小，能長(zhǎng)期服用和價(jià)廉等優(yōu)點(diǎn)，可作為抗結(jié)核病的首選藥物之一^[2]。五十年代末六十年初，在治療結(jié)核型腦膜炎時(shí)也只有口服治療^[3]。70年代初“文革”后首次出版由中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院主編的《藥物治療手冊(cè)》中，對(duì)雷米封治療各種結(jié)核病只有口服和肌肉注射制劑^[4]。而用于肌肉注射的雷米封制劑不能用于靜脈注射。80年代中期提出了雷米封用藥（其它文獻(xiàn)可能早些）可以靜脈注射和靜脈滴注^[5]。顯然這種制劑的更新對(duì)結(jié)核病的治療無(wú)疑更加強(qiáng)了力量，特別是在治療結(jié)核重癥四病中（結(jié)腦、粟粒性結(jié)核、慢纖空、血行播散性結(jié)核）更顯出強(qiáng)大威力。

雷米封的毒性問(wèn)題，五十年代鄺氏提出了雷米封的十條毒性^[6]。21世紀(jì)初芮氏又總結(jié)出了一些新發(fā)現(xiàn)的毒性和預(yù)防雷米封中毒而加用維生素B6^[7]。

關(guān)于劑量問(wèn)題，五十年代中期口服劑量問(wèn)題為5-7mg/kg/日，療程12-18個(gè)月^[8]。國(guó)內(nèi)最大劑量為80年代中治療結(jié)核性腦膜炎75例，成人每日開始用量是600mg（基礎(chǔ)量）靜滴，再每日遞進(jìn)200mg，一直增至第八天每日每人2000mg為止一療程，同時(shí)加用氫化可的松100mg靜滴，維生素B6 100mg靜滴，這樣大的劑量?jī)H有兩例有霉性反應(yīng)，經(jīng)處理而愈^[9]。

關(guān)于給藥途徑 ，效果最好的是雷米封靜脈推注，其次是靜脈滴注，再其次是肌注，最后是口服。

在初診治療結(jié)核病時(shí)，為了近控速治最好是靜脈注射，同時(shí)加用鏈霉素等殺菌性抗結(jié)核藥，以取得更好的療效，防止結(jié)核菌耐藥的可能。

參考文獻(xiàn)

[1] 上海第二醫(yī)學(xué)院.內(nèi)科手冊(cè) 上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社。1984：185—186.

[2] 上海第一醫(yī)學(xué).醫(yī)用藥理學(xué) 北京：人民衛(wèi)生出版社，1978：125—127.

[3] 鄺安，實(shí)用內(nèi)科診療手冊(cè)，上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1963：57—60.

[4] 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院，藥物治療手冊(cè)，第一版，北京：人民衛(wèi)生出版社，1972：94—95.

[5] 陳新謙，金有豫，12版新編藥物學(xué) 北京：人民衛(wèi)生出版社，1985：130—131.

[6] 同上2.

[7] 芮耀誠(chéng).實(shí)用藥物手冊(cè).北京：第一版，人民軍醫(yī)出版社.2001：711—712.

[8] 同上2

[9] 鐵道部二七車輛工廠醫(yī)院.內(nèi)科臨床經(jīng)驗(yàn)選編，上冊(cè)，北京：人民衛(wèi)生出版社.1984：126—127.