一例曾兩次拔管后喉痙攣患者成功拔管的體會

關(guān)鍵詞：喉痙攣；氣管插管；拔管

Key words：Laryngospasm endotracheal intubation tube drawing

【中圖分類號】

R249 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）07-0177-01

喉痙攣（laryngospasm）指喉部肌肉反射性痙攣收縮，使聲帶內(nèi)收，聲門部分或完全關(guān)閉而導(dǎo)致病人出現(xiàn)不同程度的呼吸困難甚至完全性的呼吸道梗阻，本文遇到一例曾兩次拔管后出現(xiàn)嚴(yán)重喉痙攣、聲門閉合、接近心跳驟停意外，第三次成功拔管患者，現(xiàn)將救治經(jīng)過與體會介紹如下。

1 病例介紹

患者，劉XX，男，60歲，漢族，以“咳嗽，咳痰三年伴呼吸困難一年，加重三天”為主訴于2014年4月9日入ICU，診斷為慢性阻塞性肺疾病，呼吸衰竭，酸堿平衡紊亂，入院時血氣分析PH7.31 PCO275 mmHg PO245 mmHg HCO3-37.8 mmol/L，給予抗炎、平喘、呼吸興奮劑治療，于4月14日患者呼吸困難加重給予呼吸興奮劑治療效果不佳，行呼吸機輔助呼吸，曾兩次拔出氣管插管后出現(xiàn)嚴(yán)重喉痙攣，復(fù)插管。于4月24日第三次拔出氣管插管，25日轉(zhuǎn)至呼吸內(nèi)科病房，。

患者曾兩次因呼吸功能改善，脫呼吸機，拔除氣管插管后30min內(nèi)出現(xiàn)吸氣性喘鳴喉、憋氣、呼吸困難、出現(xiàn)三凹征、發(fā)紺、血氧飽和度下降低于90%，立即給予托起下頜、置口咽通氣道后氣囊輔助呼吸、加壓給氧、并給予解痙、平喘藥物治療，不能緩解缺氧，口唇青紫、血壓下降、心率下降、SPO2降至65%以下，心跳幾乎要停止，麻醉醫(yī)生給予重新經(jīng)口氣管插管， 連接呼吸機，數(shù)日后待病情穩(wěn)定，達(dá)到拔管條件，予以第三次拔除氣管插管，本次拔管總結(jié)前兩次經(jīng)驗，做好充分準(zhǔn)備，拔管后患者呼吸平穩(wěn)，心率血壓在正常范圍，未再出現(xiàn)氣道痙攣癥狀，拔管成功。于入ICU后16天好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)至呼吸內(nèi)科病房繼續(xù)治療。

2 體會

本病例兩次拔管后出現(xiàn)聲門完全閉合，屬嚴(yán)重喉痙攣，是氣管插管拔管的常見的并發(fā)癥，情況危急，未能用面罩加壓通氣獲得及時解除，再次氣管插管，第三次拔管成功，體會頗多。

2.1 該患者為慢阻肺、呼吸衰竭患者，發(fā)生嚴(yán)重喉痙攣的主要原因探討分析，歸納為以下幾點：

2.1.1 嚴(yán)重喉痙攣導(dǎo)致聲門閉合是呼吸道保護(hù)性反射，正常情況下，可防止異物或分泌物誤入下呼吸道。喉痙攣提示喉部應(yīng)激性增高，支配喉頭的迷走神經(jīng)高度興奮，聲門關(guān)閉活動增強， 口咽通氣道及氣管插管和拔管等操作直接刺激喉部，都是喉痙攣的常見誘因，提示氣道對物理、化學(xué)和病理刺激特別敏感，呈現(xiàn)高敏感反應(yīng)狀態(tài)^[1]。

2.1.2 該患者為慢性阻塞性肺疾病，患者有肺部感染，缺乏上呼吸道道保護(hù)作用，會導(dǎo)致氣道反應(yīng)性增高^[2]。氣道炎癥是氣道痙攣的主要病理機制，氣道炎癥是一種涉及多種炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子、粘附分子和神經(jīng)肽的相互作用。

2.1.3 缺氧、二氧化碳潴留也可使氣道反應(yīng)性增高。

2.1.4 氣道平滑肌迷走神經(jīng)的分布廣泛，受刺激易引起平滑肌痙攣[3]. 以上所有結(jié)果便是氣道重塑和氣道高反應(yīng)性。

2.2 一旦發(fā)生喉痙攣，應(yīng)采取以下措施：①立即停用美托洛爾、新斯的明等具有興奮奮迷走神經(jīng)、刺激氣道分泌增加的藥物。②停止不良的技術(shù)操作。③給予加壓吸氧。④同時給予地塞米松0.5mg/kg，氫化可的松30mg，氨茶堿0.5-1mg/kgiv，維庫溴銨0.1mg/kg，舒喘寧，阿托品等藥物。⑤輕提下頜可緩解輕度喉痙攣。⑥立即求助他人共同處理。⑦暴露并清除咽喉部分泌物，保持呼吸道通暢。⑧對重度喉痙攣，緊急情況下可采用l6號以上粗針行環(huán)甲膜穿刺給氧或行高頻通氣。⑨對重度喉痙攣亦可應(yīng)用琥珀膽堿l.0～l.5mg/kg，靜脈注射或4.0mg/kg肌肉注射后行氣管插管。

2.3 對拔管期喉痙攣，需強調(diào)預(yù)防： 本病例之所以第三次拔管成功，關(guān)鍵在于高度重視、總結(jié)經(jīng)驗、預(yù)防工作到位。

2.3.1 首先拔管前要充分吸氧、把痰吸干凈， 吸除反流的胃內(nèi)容物，防止分泌物刺激咽喉部。避免拔完管再吸痰，再次刺激喉部，導(dǎo)致喉痙攣，拔管時動作要輕柔，減少對咽喉部的刺激。

2.3.2 拔管前常規(guī)進(jìn)行氣道漏氣試驗。漏氣試驗對預(yù)測上氣道狹窄結(jié)果具有臨床參考價值，可預(yù)防拔管后的氣道阻塞、再次插管的發(fā)生^[4]。

2.3.3 可在拔管前1-3min給予地塞米松5-10mg靜脈注射，利多卡因0.5-1mg/kgiv，另外可選用抗膽堿能藥物阿托品，以減少腺體分泌，使口咽分泌物刺激減小。

2.3.4 拔管后30分鐘內(nèi)，醫(yī)護(hù)人員要守護(hù)在身旁，密切觀察病人的BP、HR、RR和SPO2，保持呼吸道通暢，觀察患者呼吸情況，必要時給予激素+抗生素+擴張氣道+化痰藥霧化吸入。

2.3.5 拔管時機的選擇：一般認(rèn)為，拔出氣管插管應(yīng)具備以下條件：患者病情穩(wěn)定，呼吸肌功能恢復(fù)，咳痰有力，痰液能從氣管插管內(nèi)噴出，無發(fā)熱，膿痰，肺部濕羅音等癥狀。

2.3.6 做好心理護(hù)理，消除患者緊張、焦慮，避免誘發(fā)因素。

2.3.7 有喉痙攣史的患者，特別是慢性疾病患者，因病情反復(fù)，很可能再次插管，ICU對這類病人應(yīng)建立個人檔案，拔管應(yīng)做好充分準(zhǔn)備，包括拔管前準(zhǔn)備，拔管后搶救及再插管準(zhǔn)備。

對拔管的患者我們要預(yù)防觀察有無喉痙攣，對曾經(jīng)出現(xiàn)拔管后喉痙攣的患者，我們更應(yīng)引起重視，采取積極有效的措施，防患于未然是最首要的。

參考文獻(xiàn)

[1] 李春雨. 術(shù)畢氣管拔管導(dǎo)致嚴(yán)重喉痙攣1例報道[J]. 《中國麻醉與鎮(zhèn)痛》雜志，2003，1：57.

[2] 蘇芳.拔除氣管套管后出現(xiàn)遲發(fā)性氣道痙攣一例護(hù)理體會[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2007，9（24）：163.

[3] 張文華，邵學(xué)謙，李桂芳.氣管插管困難致嚴(yán)重喉及支氣管痙攣一例 [J].中國誤診學(xué)雜志， 2005，5（16）：319.

[4] 李學(xué)勤，王愛芹，歐陽修河，等.機械通氣患者拔管前漏氣試驗在判斷上氣道狹窄中應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志， 2011，17（31）：7-9.