陰道分娩后穿透性胎盤植入致產(chǎn)時大出血5例經(jīng)驗分析

摘要：目的：總結(jié)我院5例經(jīng)陰道分娩后胎盤植入致產(chǎn)時大出血，采取多學(xué)科參與、多方法聯(lián)合應(yīng)用進(jìn)行緊急救治成功經(jīng)驗并推廣；方法：對陰道分娩后因穿透性胎盤植入致大出血的患者緊急采取子宮動脈栓塞術(shù)+剖宮取胎盤術(shù)+術(shù)后甲氨蝶呤化療進(jìn)行救治，采用上述多種方法聯(lián)合，為成功搶救患者贏得了寶貴時間；結(jié)論：對于經(jīng)陰道分娩后產(chǎn)婦出現(xiàn)穿透性胎盤植入致大出血后，由于搶救時間緊迫，稍有延遲會危及患者生命，果斷采取采用多種方法聯(lián)合應(yīng)用，既提高了搶救成功率，又保留了患者生育功能，該經(jīng)驗值得推廣和應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：穿透性胎盤植入； 產(chǎn)后出血； 經(jīng)驗分析

【中圖分類號】

R249 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）07-0171-01

胎盤植入是產(chǎn)科最具有潛在生命危險的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其發(fā)生率呈逐年增長趨勢，由于胎盤植入可引發(fā)產(chǎn)時或產(chǎn)后大出血、凝血功能障礙、產(chǎn)褥感染等并發(fā)癥，已成為子宮切除的主要原因之一^[1]，故其早期診斷及多學(xué)科參與、多種方法聯(lián)合應(yīng)用成為搶救是否成功的關(guān)鍵。我院曾出現(xiàn)5例經(jīng)陰道分娩后胎盤植入致大出血的特殊病例，緊急情況下多學(xué)科積極參與、多種方法聯(lián)合應(yīng)用，避免了產(chǎn)婦死亡，既挽救了患者生命，又保全了患者生育功能，多學(xué)科參與、多方法聯(lián)合應(yīng)用的成功救治經(jīng)驗值得在基層醫(yī)院推廣和應(yīng)用。

1 資料來源

2011年1月—2013年12月2年時間里，我院共處理5例經(jīng)陰道分娩后胎盤植入致產(chǎn)時大出血的病人，病人年齡最小的23歲，最大30歲，平均年齡27.3±4.3歲；分娩孕周38周±5天；既往有人工流產(chǎn)史3例，畸形胎兒引產(chǎn)史1例，繼發(fā)性不孕經(jīng)治療妊娠1例；分娩前超聲診斷胎盤均附著在正常位置，未提示胎盤植入。5例患者出血量1600±158毫升；胎兒體重3.35±0.41千克。

2 方法

2.1 緊急救治方法：5例患者均出現(xiàn)產(chǎn)時胎盤不能正常娩出，由高年資醫(yī)師行人工剝離困難，胎盤與子宮壁之間無明顯間隙，剝離過程中患者出現(xiàn)表情痛苦、血壓下降等癥狀，立即超聲檢查發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)出血征象，考慮穿透性胎盤植入子宮破裂可能性大，立即給予對癥治療同時行子宮動脈栓塞術(shù)，術(shù)后24—48小時行剖腹探查術(shù)及剖宮取胎盤術(shù)（當(dāng)時探查指征是子宮穿孔），術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤穿透性植入致子宮漿膜層破裂，破裂處有胎盤黏附，順著破裂處鉗夾胎盤并行胎盤附著處子宮楔形切除及修補(bǔ)，根據(jù)取出胎盤的完整性給予氨甲喋呤75毫克化療1次，術(shù)后病檢結(jié)果為完全穿透性胎盤植入。

2.2 診斷要點(diǎn)

2.2.1 胎兒經(jīng)陰道分娩后胎盤在正常時間不能正常娩出，經(jīng)高年資有豐富產(chǎn)科經(jīng)驗的醫(yī)師仍無法剝離時，發(fā)現(xiàn)胎盤與子宮壁之間無明顯間隙，診斷胎盤植入是肯定的，是否為穿透性植入是難點(diǎn)，遺憾的是5例均發(fā)生了子宮穿孔現(xiàn)象，分析原因可能與人工剝離有關(guān)系，由于胎盤已經(jīng)穿透子宮漿膜層，任何宮腔操作均可導(dǎo)致子宮穿孔，但人工剝離胎盤是處理陰道分娩胎盤粘連的必須操作。所以在操作過程中必須認(rèn)真觀察患者的生命體征，床邊超聲檢查為必查，一旦發(fā)生內(nèi)出血征象，立即進(jìn)行子宮動脈栓塞術(shù)，減少出血的發(fā)生，為手術(shù)贏得時間，又為保全患者的子宮提供了保障。

2.2.2子宮動脈栓塞術(shù)的時機(jī)： 一旦診斷穿透性胎盤并發(fā)子宮穿孔時，當(dāng)機(jī)立斷進(jìn)行子宮動脈栓塞術(shù)，可以大大減少產(chǎn)時出血量，保全患者子宮

2.2.3剖腹探查指征：手術(shù)時機(jī)選擇在子宮動脈栓塞術(shù)后24-48小時內(nèi)，由于胎盤穿透子宮漿膜層，盲目從陰道進(jìn)行胎盤鉗夾有可能導(dǎo)致腹腔腸管損傷，在開腹直視下進(jìn)行胎盤鉗夾，可以最大限度將胎盤清除徹底，并將損傷的子宮進(jìn)行及時修補(bǔ)。

2.2.4 術(shù)后氨甲喋呤化療： 手術(shù)過程中不能怎樣鉗夾，總有極少數(shù)胎盤植入，為減少晚期子宮出血的發(fā)生，胎盤脫膜組織發(fā)生變性，有必要進(jìn)行化療一次。

3 討論

對于胎盤植入的處理文獻(xiàn)有很多報道，正常陰道分娩后出現(xiàn)的穿透性胎盤植入的處理方法有的單一，有的聯(lián)合。如甲氨蝶呤等藥物保守治療，保守治療僅適用于生命體征平穩(wěn)、無活動性大出血、凝血功能正常的患者，藥物保守治療普遍存在療程長、全身副反應(yīng)大，可能因殘留胎盤長時間滯留，而引起陰道持續(xù)出血、產(chǎn)褥感染、凝血功能障礙等并發(fā)癥，嚴(yán)重時危及產(chǎn)婦生命，因此，對保守治療一旦保守治療失敗，應(yīng)立即行子宮切除術(shù)^[2]。子宮切除術(shù)是治療胎盤植入最為確切的治療方案，適用于活動性出血無法止血、尤其生命體征不平穩(wěn)者，面積大、穿透性胎盤植入且無生育要求者，保守治療失敗者^[3]，從處理角度直接行子宮次全切除術(shù)，搶救時間短，見效快，但給患者造成了永久傷害。單純的子宮動脈栓塞術(shù)雖達(dá)到緊急止血的目的，但胎盤處理和子宮修復(fù)是關(guān)鍵，本文最大的收獲就是盡最大努力保留患者子宮，提高了患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量，成功處理穿透性胎盤植入致產(chǎn)時大出血的病人，最重要的環(huán)節(jié)是一旦診斷明確，需要多學(xué)科參與，強(qiáng)調(diào)個體性處理原則。

參考文獻(xiàn)

[1] Hauth JC，Wenstrom KD . 威廉姆斯產(chǎn)科學(xué) 〔M〕. 第 21 版，山東： 科學(xué)技術(shù)出版社，2006： 564 ～ 566

[2] 付曉敏，漆洪波.胎盤植入研究進(jìn)展.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志.2014.30（1）：27—28

[3] 蘇春宏，賀 芳.經(jīng)子宮后路子宮切除治療穿透性胎盤植入 2 例報告，中國實用婦科與產(chǎn)科雜志 2011 .27 （11）：870-871